Classificação ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification System

Em 1981, o sistema ATC / DDD foi recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como padrão internacional para estudos de utilização de medicamentos e, em 1982, o Centro Colaborador da OMS para Metodologia Estatística de Medicamentos foi estabelecido e recebeu a responsabilidade de coordenar o desenvolvimento e uso do sistema ATC / DDD . Em 1996, o Centro foi reconhecido como um centro global. Isso foi considerado importante para permitir uma estreita integração dos estudos internacionais sobre utilização de drogas e das iniciativas da OMS para alcançar o acesso universal aos medicamentos necessários e o uso racional de medicamentos, particularmente nos países em desenvolvimento. O acesso a informações padronizadas e validadas sobre o uso de drogas é essencial para permitir a auditoria dos padrões de utilização de drogas, identificação de problemas, intervenções educacionais ou outras e monitoramento dos resultados das intervenções.

No sistema de classificação ATC, as substâncias ativas são classificadas em uma hierarquia com cinco níveis diferentes. O sistema possui quatorze principais grupos anatômicos / farmacológicos ou 1º nível. Cada grupo principal do ATC é dividido em 2º níveis, que podem ser grupos farmacológicos ou terapêuticos.  Os terceiro e quarto níveis são subgrupos químicos, farmacológicos ou terapêuticos e o quinto nível é a substância química. Os níveis 2, 3 e 4 são frequentemente usados ​​para identificar subgrupos farmacológicos quando isso é considerado mais apropriado do que subgrupos terapêuticos ou químicos .

Grupos anatômicos/ Farmacológicos:

A: Aparelho digestivo e metabolismo

B: Sangue e órgãos hematopoéticos

C: Aparelho cardiovascular 

D: Medicamentos dermatológicos 

G: Aparelho geniturinário e hormônios sexuais 

H: Preparações hormonais sistêmicas, excluindo hormônios sexuais e insulinas

J: Anti-infecciosos para uso sistêmico 

L: Agentes antineoplásicos e imunomoduladores 

M: Sistema musculoesquelético 

N: Sistema nervoso 

P: Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes 

R: Aparelho respiratório 

S: Órgãos sensitivos 

V: Vários 

H*: Fitoterápicos 

* classificação Herbal ATC para alguns fitoterápicos. Obs.: não confundir “H* – Herbal” com “H – Preparados Hormonais Sistêmicos, exceto Hormônios Sexuais”, que é uma das divisões do Grupo Principal Anatômico (1º nível ATC/OMS) 

Uso terapêutico ou classe farmacológica 

Os medicamentos são classificados de acordo com o principal uso terapêutico do principal ingrediente ativo. O sistema ATC não é, contudo, estritamente um sistema de classificação terapêutica. Em muitos grupos principais do ATC, os grupos farmacológicos foram designados nos níveis 2, 3 e 4, permitindo a inclusão de medicamentos com vários usos terapêuticos sem especificar a indicação principal. Por exemplo, os bloqueadores dos canais de cálcio são classificados no grupo farmacológico C08 bloqueadores dos canais de cálcio, que evita especificar se a principal indicação é doença cardíaca coronária ou hipertensão . A subdivisão do mecanismo de ação, no entanto, costuma ser bastante ampla (por exemplo, antidepressivos), uma vez que uma classificação muito detalhada de acordo com o modo de ação geralmente resulta em ter uma substância por subgrupo que, na medida do possível, é evitada. Alguns grupos ATC são subdivididos em grupos químicos e farmacológicos (por exemplo, grupo ATC J05A - antivirais de ação direta). Será dada preferência ao estabelecimento de um novo 4º nível farmacológico, em vez de um subgrupo químico.

Muitos medicamentos são usados ​​e aprovados para duas ou mais indicações, enquanto normalmente apenas um código ATC será atribuído. Além disso, os códigos ATC são frequentemente atribuídos de acordo com o mecanismo de ação e não com a terapia. Um grupo ATC pode, portanto, incluir medicamentos com muitas indicações diferentes, e medicamentos com uso terapêutico semelhante podem ser classificados em diferentes grupos.

Apenas um código ATC para cada via de administração

As substâncias medicinais são classificadas de acordo com o principal uso terapêutico ou classe farmacológica, segundo o princípio básico de apenas um código ATC para cada via de administração (por exemplo, formulações orais com ingredientes e força similares terá o mesmo código ATC). Este é um princípio importante para a classificação ATC, pois permite a agregação de dados no monitoramento e pesquisa da utilização de medicamentos, sem contar um produto farmacêutico mais de uma vez. Esse princípio é estritamente tratado pelo Centro da OMS, para que usuários de diferentes países possam classificar um produto farmacêutico (definido por ingrediente (s) ativo (s), via de administração e força) da mesma maneira.

Um produto farmacêutico pode ser aprovado para duas ou mais indicações igualmente importantes e o principal uso terapêutico pode diferir de um país para outro. Isso geralmente oferece várias alternativas de classificação. Esses medicamentos recebem apenas um código, sendo a principal indicação decidida com base nas informações disponíveis. Os problemas são discutidos no Grupo de Trabalho Internacional da OMS para Metodologia de Estatísticas de Medicamentos, onde a classificação final é decidida. Serão fornecidas referências cruzadas nas diretrizes para indicar os vários usos desses medicamentos.

Fonte:

• https://www.whocc.no/atc/structure_and_principles/

Programação: Ciclo da assistência farmacêutica

Programar medicamentos consiste em estimar quantidades a serem adquiridas, para atender determinada demanda de serviços, em um período definido de tempo, possuindo influência direta sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento. É uma etapa imprescindível do ciclo da Assistência Farmacêutica. É necessário dispor de dados consistentes sobre o consumo de medicamentos, o perfil epidemiológico, a oferta e demanda de serviços na área de saúde, bem como, recursos humanos capacitados e a disponibilidade financeira para a execução da programação.

POR QUE PROGRAMAR?

1. Para identificar as quantidades de medicamentos necessárias ao atendimento da demanda da população. 
2. Para evitar compras e perdas desnecessárias, assim como descontinuidade no suprimento. 
3. Para definir prioridades dos medicamentos a serem adquiridos, frente à disponibilidade de recursos.

ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS 

1. Dados de consumo e demanda (atendida e não atendida) de cada produto, incluindo as sazonalidades, estoques existentes, e considerando a descontinuidade no fornecimento; os dados devem ser baseados num eficiente sistema de informações e gestão de estoques. 
2. Perfil epidemiológico local (morbimortalidade) - para que se possa conhecer as doenças prevalentes e avaliar as necessidades de medicamentos para intervenção. 
3. Dados populacionais. 
4. Conhecimento prévio da estrutura organizacional da rede de saúde local (níveis de atenção à saúde, oferta e demanda dos serviços, cobertura assistencial, infra-estrutura, capacidade instalada e recursos humanos).Recursos financeiros disponíveis, para priorizar o que deve ser adquirido para a rede.
5. Mecanismo de controle e acompanhamento.

ETAPAS DA PROGRAMAÇÃO 

1. Integrar com as áreas técnicas afins. 
2. Elaborar formulários apropriados para registrar todas as informações de interesse no processo. 
3. Escolher os métodos e critérios a serem utilizados para elaborar a programação, definindo o período de cobertura. 
4. Proceder a levantamentos de dados de consumo, demanda e estoques existentes de cada produto, considerando os respectivos prazos de validade. 
5. Analisar a programação dos anos anteriores. 
6. Estimar as necessidades reais de medicamentos. 
7. Elaborar planilha constando a relação dos medicamentos, contendo as especificações técnicas, as quantidades necessárias e o custo estimado para a cobertura pretendida no período. 
8. Encaminhar ao gestor planilha elaborada para que seja realizada a aquisição dos medicamentos.
9. Acompanhar e avaliar.

MÉTODOS PARA PROGRAMAR 

Existem diversos métodos para programar medicamentos, sendo que, os mais comuns e utilizados são: perfil epidemiológico, consumo histórico e oferta de serviços. 

• Perfil Epidemiológico: Esse método baseia-se, fundamentalmente, no perfil nosológico e nos dados de morbimortalidade, considerando: dados populacionais, esquemas terapêuticos existentes e freqüência com que se apresentam as diferentes enfermidades em uma determinada população. O método inicia-se com um diagnóstico situacional de saúde da população. Nele são analisadas as enfermidades prevalentes, nas quais devem incidir as ações de intervenção sanitária, que possam gerar impacto no quadro de morbimortalidade. Devem-se, também, considerar a capacidade de cobertura e a captação dos serviços de saúde.

• Consumo Histórico: Consiste na análise do comportamento de consumo do medicamento numa série histórica no tempo, possibilitando estimar as necessidades. Nesse caso, são utilizados os registros de movimentação de estoques, dados de demanda (atendida e não atendida), inventários com informações de, pelo menos, 12 meses, incluídas as variações sazonais (que são alterações na incidência das doenças, decorrentes das estações climáticas). Com esses dados, consolidam-se as necessidades, desde que não ocorram faltas prolongadas de medicamentos e que as informações fornecidas sejam confiáveis. A programação baseada exclusivamente em dados de consumo pode refletir equívocos decorrentes da má utilização de medicamentos, nem sempre adequados à terapêutica.

• Oferta de Serviços: É utilizado quando se trabalha em função da disponibilidade de serviços ofertados à população-alvo. É estabelecido pelo percentual de cobertura, não sendo consideradas as reais necessidades existentes.

Recomenda-se utilizar a combinação de diversos métodos, para que se consiga uma programação com melhores resultados.

AVALIAÇÃO 

A programação é um processo dinâmico. Deve ser avaliada periodicamente, para que se possa fazer os ajustes necessários em tempo hábil. 

Sugestão de alguns indicadores: 

• Percentual de itens de medicamentos programados x medicamentos adquiridos (em quantidade e recursos financeiros). 
• Percentual de demanda atendida X não atendida. 
• Percentual de medicamentos (itens e/ou quantidades) programados X não utilizados.

O planejamento é elemento essencial ao gerenciamento do serviço de abastecimento visto que a disponibilidade oportuna de medicamentos é um dos indicadores da qualidade dos serviços de saúde. Consiste, portanto, a base para definir prioridades, garantir a oferta de medicamentos e assegurar a efetividade das intervenções em saúde com o uso destes produtos. Antes de prover é necessário prever todos os fatores que possam implicar numa falha de planejamento e comprometer a credibilidade dos serviços no que se refere às atividades de programação e aquisição de medicamentos.

FONTE:

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica. Assistência Farmacêutica: instruções técnicas para a sua organização / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica - Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Retirado de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_15.pdf
• Planejamento, Programação e Aquisição: prever para prover. Rebeca Mancini Pereira. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1538-planejamento-programacao-e-aquisicao-prever-para-prover-8&category_slug=serie-uso-racional-medicamentos-284&Itemid=
• https://www.crf-pr.org.br/uploads/pagina/28611/ZQ2HMX-Gb75w6oHOo2KZnJ2WXKik9c7w.pdf

Resistência aos fármacos bacteriano

A Política Nacional de Medicamentos define o Uso Racional de Medicamentos (URM) como o processo que compreende a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis, bem como a dispensação em condições adequadas e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (Brasil, 2001a)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (Nairóbi, Quênia, 1985), entende-se que há uso racional de medicamentos quando pacientes recebem medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.

Segundo Nascimento (2003), existem problemas de uso desnecessário de antibióticos e emprego do medicamento em dosagem inadequada. Por outro lado, é comum acontecer a falsa impressão de que a doença desaparece após o uso das primeiras doses do medicamento, fato que muitas vezes motiva a interrupção do tratamento, permitindo a proliferação das bactérias e muitas vezes favorecendo a ocorrência de uma superinfecção. 

Neste sentido Nicolini et al. (2008) advertem que os usuários precisam ser informados sobre o diagnóstico e o curso do tratamento até o seu término, pois do contrário estarão comprometendo a adesão à terapia e cada vez mais doenças serão reincidentes, além de contribuir para o aumento da resistência bacteriana. Feitosa (2006) ressalta que o usuário deve ser alertado sobre os efeitos colaterais esperados, uma vez que alimentos, bebidas e/ou outros fármacos podem interferir na biodisponibilidade do medicamento e comprometer a eficiência da terapêutica. O autor destaca, por outro lado, o papel dos profissionais de saúde, sobretudo do farmacêutico, que deverá fazer as devidas orientações para que o paciente faça um bom uso do medicamento e consequentemente tenha êxito na sua terapêutica.

O uso indiscriminado de antimicrobianos exerce uma enorme pressão seletiva para a manutenção e ampliação da resistência bacteriana. O uso extenso de antimicrobianos é seguido de frequência aumentada de bactérias resistentes que passam a se disseminar em conseqüência de medidas insuficientes de prevenção de infecções. Embora não se possa eliminar o uso de antimicrobianos, a administração racional desses agentes não apenas exige uma seleção criteriosa do antimicrobiano e da duração da terapia, como também sua indicação apropriada (ANVISA).

A resistência ao antibiótico nas bactérias dissemina-se de três maneiras (RANG & DALE 2011):

• Pela transferência da bactéria entre as pessoas; 
• Pela transferência dos genes da resistência entre as bactérias: (usualmente no plasmídeo); 
• Pela transferência dos genes de resistência entre os elementos genéticos no interior da bactéria, nos transpósons. 

O Staphylococcus aureus é considerado um patógeno humano oportunista e freqüentemente está associado a infecções adquiridas na comunidade e no ambiente hospitalar. As infecções mais comuns envolvem a pele (celulite, impetigo) e feridas em sítios diversos.

Algumas infecções por S. aureus são agudas e podem disseminar para diferentes tecidos e provocar focos metastáticos. Episódios mais graves, como bacteremia, pneumonia, osteomielite, endocardite, miocardite, pericardite e meningite, também podem ocorrer.

A resistência à penicilina foi detectada logo após o início de seu uso na década de 40. Essa resistência era mediada pela aquisição de genes que codificavam enzimas, inicialmente conhecidas como penicilinases, e agora chamadas β-lactamases. Na década de 1950, a produção de penicilinases pelos S. aureus passou a predominar nas cepas isoladas de pacientes hospitalizados.

Em 1960, a meticilina foi lançada no mercado como alternativa terapêutica para cepas produtoras de penicilinase, uma vez que essa droga não sofre ação dessa enzima. Porém, já em 1961, relatos de cepas também resistentes à meticilina passaram a ser descritos e foram identificados os denominados Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA).

Em 2010 foi proibida no país a venda de antibióticos sem prescrição médica. A decisão foi tomada em consequência do uso indiscriminado desses medicamentos, que contribui para o aumento da resistência de microorganismos e pode diminuir a eficácia dos tratamentos. Entrou em vigor com a Resolução RDC 44, de 26 de outubro de 2010, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O uso irracional ou inadequado de medicamentos é um dos maiores problemas em nível mundial. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ​​ou vendidos de forma inadequada, e que metade de todos os pacientes não os utiliza corretamente. O uso excessivo, indevido ou o sub uso de medicamentos resulta em riscos para a saúde, além de desperdício de recursos financeiros.

A automedicação traz riscos à saúde, pois a ingestão de substâncias de forma inadequada pode causar reações como dependência, intoxicação e até a morte. Pode, também, agravar doenças, já que a utilização de medicamentos sem a informação adequada pode esconder determinados sintomas. Além disso, há o risco da combinação errada de substâncias, que pode anular ou potencializar o efeito da outra. 

É necessário contar com um profissional (médico, dentista...) que prescreva adequadamente e com o farmacêutico para orientar e tirar dúvidas sobre a utilização adequada dos medicamentos.

FONTE:

• USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: Responsabilidade de Prescritores, Usuários e Dispensadores - http://www.crf-mt.org.br/arqs/materia/1359_a.pdf 
• http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mecanismos.htm 
• Uso racional de medicamentos - Ministério da Saúde. http://www.bvsms.saude.gov.br/bvs/premio_medica/oque.php 
• Cartilha para a promoção do uso racional de medicamentos: bvsms.saude.gov.br/bvs/.../cartilha_promocao_uso_racional_medicamentos.pdf 
• Portaria nº 1.555 de 27 de junho de 2007 - Institui o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos. 
• Portaria no- 2.072, de 17 de setembro de 2012 - Altera a Portaria nº 1.533/GM/MS, de 8 de julho de 2009, que institui o Prêmio Nacional de Incentivo à Promoção do Uso Racional de Medicamento

Seleção: Ciclo da assistência farmacêutica

Assistência Farmacêutica é um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Portaria GM n° 3916/98-Política Nacional de Medicamentos).

O Ciclo da Assistência Farmacêutica é um sistema constituído pelas etapas de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação, com suas interfaces nas ações da atenção a saúde.

SELEÇÃO 

A seleção constitui o ponto de partida, sendo, portanto, uma atividade fundamental. A seleção é um processo de escolha de medicamentos eficazes e seguros, imprescindíveis ao atendimento das necessidades de uma dada população, tendo como base às doenças prevalentes, com a finalidade de garantir uma terapêutica medicamentosa de qualidade nos diversos níveis de atenção a saúde. Deve estar fundamentada em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos como, também, na estrutura dos serviços de saúde. É um processo dinâmico e participativo, que precisa ser bem articulado e envolver um número representativo de profissionais da área da saúde.

Vantagens

1. Possibilitar maior eficiência no gerenciamento do Ciclo da Assistência Farmacêutica. 
2. Disponibilizar medicamentos eficazes e seguros, voltados para as necessidades da população. 
3. Contribuir para promoção do uso racional de medicamentos. 
4. Racionalizar custos e possibilitar maior otimização dos recursos disponíveis. 
5. Permitir a uniformização de condutas terapêuticas, disciplinando o seu uso. 
6. Facilitar o fluxo de informações. 
7. Propiciar melhores condições para prática da farmacovigilância. 
8. Desenvolver e facilitar o estabelecimento de ações educativas para prescritores, dispensadores e usuários. 

Estratégias

1. Sensibilizar o gestor para a importância da seleção. A elaboração e a execução de uma seleção requerem decisão e apoio político do gestor. Para tanto, devem-se apresentar argumentos técnicos, que demonstrem a importância de uma Relação de Medicamentos Essenciais - RME mediante análise das prescrições na rede de saúde, número de itens de medicamentos, gastos efetuados/mês, dados de consumo e demanda, situação de saúde local, entre outras informações relevantes, para a racionalização do uso de medicamentos e da utilização dos recursos financeiros disponíveis. 
2. Buscar o apoio dos profissionais de saúde. Envolver o número mais representativo possível de profissionais de saúde, para que a Relação de Medicamentos seja referendada.
3. Levantar as informações necessárias ao desenvolvimento do trabalho. 

• Situação de saúde local (dados de morbimortalidade por grupo populacional, faixa etária, prevalência e incidência das doenças). 
• Medicamentos mais utilizados, demanda e custos. 
• Referências bibliográficas para subsidiar o processo de trabalho, utilizando, por exemplo, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename, a Relação Estadual de Medicamentos Essenciais - Resme e outras.

Etapas

1. Constituir Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT, por meio de instrumento legal, para legitimar o processo, envolvendo os profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiros e dentistas) e estabelecendo normas e critérios para o seu funcionamento (Estatuto). 
2. Estabelecer critérios para: a inclusão e exclusão de medicamentos; os medicamentos de uso restrito (exemplo: psicofármacos e antimicrobianos); a prescrição e a dispensação; a periodicidade da revisão. Obs: Somente incluir medicamentos se comprovada a vantagem em relação aos medicamentos já selecionados. 
3. Identificar referências bibliográficas e disponibilizar material para subsidiar a execução dos trabalhos. 
4. Selecionar os medicamentos de acordo com o perfil epidemiológico local 
5. Priorizar os medicamentos considerados básicos e indispensáveis para atender à maioria dos problemas de saúde da população.
6. Comparar custo/tratamento. 
7. Analisar as informações levantadas e definir o elenco de medicamentos que irá constituir a RME. 
8. Relacionar os medicamentos por grupo terapêutico, utilizando a denominação genérica e especificações (concentração, forma farmacêutica e apresentação). 
9. Promover fórum de discussão para submeter a RME à apreciação dos demais profissionais de saúde da rede, que não tenham participado diretamente do processo. 
10. Estruturar a apresentação da RME, definindo a forma e tipos de anexos a serem incluídos (formulários, portarias, legislação e informações complementares). 
11. Publicar, divulgar, distribuir. 
12. Avaliar a utilização na rede de saúde. Reconhecendo a importância da seleção para definição de uma Política de Medicamentos, a Organização Mundial da Saúde elaborou e publicou no Relatório Técnico n° 615, de 1997, critérios técnicos a serem observados na seleção de medicamentos, entre os quais: 

• Utilizar a Denominação Comum Brasileira - DCB ou a Denominação Comum Internacional - DCI. 

• Selecionar medicamentos que possuam eficácia e segurança terapêutica comprovadas. 

• Observar: disponibilidade no mercado; menor risco/benefício; menor custo/tratamento; maior estabilidade e propriedade farmacocinética mais favorável; apresentação de melhor comodidade de uso para o paciente; facilidade de armazenamento.

Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT 

Instância colegiada, de caráter consultivo e deliberativo, que tem por finalidade assessorar ao gestor e equipe de saúde em assuntos referentes a medicamentos. 

A composição da Comissão vai depender da disponibilidade dos recursos humanos existentes. Recomenda-se contar com médicos, farmacêuticos, enfermeiros, dentistas, entre outros profissionais de saúde.

As funções de uma CFT vão além das atividades de seleção de medicamentos e da elaboração do Formulário Terapêutico. Deve atuar de forma permanente em diversas atividades, tais como:

• Assessorar a Gerência de Assistência Farmacêutica nos assuntos referentes a medicamentos. 
• Produzir material informativo sobre medicamentos. 
• Validar protocolos terapêuticos. 
• Desenvolver ações educativas. 
• Promover e apoiar programa de educação continuada.

Formulário Terapêutico: Documento com informações científicas sobre os medicamentos selecionados, extraídas de fontes seguras e atualizadas, visando subsidiar os profissionais de saúde na prescrição e dispensação dos medicamentos da RME. 

Estas informações se dividem em: 

• Informações terapêuticas e farmacológicas – manifestações gerais das doenças, descrição do medicamento, características farmacológicas do medicamento, indicação, contra-indicação, precauções, posologia, via de administração, duração do tratamento, interações, efeitos adversos. 
• Informações farmacêuticas - nome genérico, grupo terapêutico, forma farmacêutica, concentração, apresentação; recomendações gerais quanto à prescrição, dispensação e cuidados com os medicamentos.

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais − Rename: é o documento oficial de referência nacional. Integram o elenco dos medicamentos essenciais aqueles produtos considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população. A referência nacional serve de parâmetro para os estados e municípios selecionarem seus medicamentos. 

Sugestão de alguns indicadores: 

• Percentual de redução no número de especialidades farmacêuticas, após implantação da Relação de Medicamentos Essenciais - RME. 
• Percentual de redução dos custos por tratamento. 
• Percentual dos profissionais que prescrevem pela RME. 
• Percentual de prescrição pela RME

REFERÊNCIAS

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica. Assistência Farmacêutica: instruções técnicas para a sua organização / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica - Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Retirado de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_15.pdf

Fosfato de Oseltamivir para influenza

Inibidor seletivo da neuraminidase (NAI). O oseltamivir se liga a Neuraminidase (NA) do Influenza e impede-a de clivar o ácido siálico. Assim, o vírus continua preso à célula após sair. 

O Fosfato de Oseltamivir é uma pró-droga. Após ser metabolizado pelo fígado e trato gastro-intestinal (TGI) transforma-se em um metabólito ativo, o Carboxilato de oseltamivir. 

É indicado para o tratamento e para a profilaxia de influenza A e B, síndrome gripal (SG ou sazonal) e Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em adultos e crianças.

A hemaglutinina (HA) é uma proteína que se situa na camada mais externa do vírus, o envelope. Ela reconhece um açúcar da nossa membrana celular, o ácido siálico, e é a responsável pelo reconhecimento e ligação do vírus a nossas células do sistema respiratório. Seu nome vem desta capacidade de reconhecer e se ligar à células e aglutinar hemácias (os glóbulos vermelhos do sangue), um dos primeiros testes desenvolvidos para diagnosticar o vírus. Sua numeração é dada com base na variação dos aminoácidos e são conhecidos mais de 15 tipos de HA, sendo H1, H2 e H3 as mais comuns em vírus que infectam humanos. 

A neuraminidase (NA) reconhece a mesma molécula que a hemaglutinina, o ácido siálico da membrana celular. Mas realiza sua função de maneira oposta, seu papel é ajudar o vírus a deixar a célula invadida. 

Fazer uso desta afinidade da Neuraminidase pelo ácido siálico traz algumas vantagens. A primeira dela é a especificidade, ambas as drogas são muito bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no Influenza A quanto no B, e são pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais. Por fim, como elas imitam o substrato natural da enzima (molécula onde ela atua), a Neuraminidase perder a afinidade por elas implica em perder a afinidade pelo nosso ácido siálico. Assim, vírus com NA resistentes também são menos eficientes, pois se ligam menos à droga e ao substrato.

Para prescrição é utilizado o Receituário simples. A ANVISA em 2009, após a pandemia, colocou o oseltamivir na lista C1 da Portaria 344, porém em 2012 retirou da lista.

Suspensão oral

Cápsulas: 30mg, 45mg e 75mg

Para pacientes com comprometimento renal, é necessário ajuste de dose:

Quimioprofilaxia com antiviral

Não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas.

Posologia: 1x ao dia conforme peso, por 10 dias. 

Menos de 3 meses: não é recomendado a menos que a situação seja julgada crítica. 

Um surto de gripe da comunidade: Pode ser continuado por até 6 semanas.

A proteção contra a influenza é enquanto se há o uso do medicamento.
Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Efeitos colaterais

Náuseas, vômitos, diarreia e dores abdominais, além de cefaleia.

Raros: hepatite, enzimas hepáticas elevadas, erupções cutâneas e reações alérgicas, incluindo entre elas a anafilaxia e a Síndrome de Stevens-Johnson, arritmia cardíaca, convulsão, confusão mental, agravamento de diabetes, colite hemorrágica.

BIBLIOGRAFIA:

• http://blog.h1n1.influenza.bvsalud.org/pt/2009/09/08/molecula-do-mes-apresenta-hemaglutinina-e-neuraminidase/
• http://blog.h1n1.influenza.bvsalud.org/pt/2009/10/12/antivirais-e-resistencia-inibidores-de-sialidase/
• Informações técnicas e recomendações sobre a sazonalidade de influenza 2019. http://portalarquivos2.Saude.Gov.Br/images/pdf/2019/marco/19/informa----es-t--cnicas-e-recomenda----es-sobre-a-sazonalidade-da-influenza-2019-20-03-2019.Pdf
• Protocolo de tratamento de influenza: 2017 [recurso eletrônico] / ministério da saúde, secretaria de vigilância em saúde, departamento de vigilância das doenças transmissíveis. – Brasília : ministério da saúde, 2018. http://bvsms.Saude.Gov.Br/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2017> 
http://www.Prefeitura.Sp.Gov.Br/cidade/secretarias/upload/chamadas/protocolo_prescricao_oseltamivir_1_1460671262.Pdf 
• Bula Farmanguinhos Oseltamivir Http://www.Anvisa.Gov.Br/datavisa/fila_bula/frmvisualizarbula.Asp?Pnutransacao=18583222016&pidanexo=3550822
–Http://portalarquivos2.Saude.Gov.Br/images/pdf/2019/marco/01/informe-cp-influenza-29-02-2019-final.Pdf

Doença de Wilson

Distúrbios do Metabolismo do Cobre (CID E83.0)

A doença de Wilson (DW), também denominada degeneração hepatolenticular, é uma doença genética, com manifestações clínicas consequentes a um defeito no metabolismo do cobre. 

Descrita pela primeira vez em 1912 pelo neurologista inglês Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson, caracteriza-se por ter uma herança autossômica recessiva. O gene envolvido é o ATP7B, situado no braço longo do cromossomo 13 e está contido em uma área do DNA de aproximadamente 80 kb, contém 22 éxons transcritos em um RNA mensageiro de aproximadamente 7,8 Kb que tem alta expressão no fígado. Existem diversos tipos de mutações neste gene que podem causar a DW.

O gene ATP7B fornece instruções para a produção de uma proteína chamada ATPase 2 transportadora de cobre. Esta proteína é parte da família ATPase do tipo P, um grupo de proteínas que transportam metais para dentro e fora das células usando energia armazenada na molécula adenosina trifosfato (ATP). ATPase 2 transportadora de cobre é encontrada principalmente no fígado, com menores quantidades nos rins e no cérebro. Ele desempenha um papel no transporte de cobre do fígado para outras partes do corpo. O cobre é uma parte importante de certas enzimas que mantêm as funções celulares normais. O transporte de cobre ATPase 2 também é importante para a remoção do excesso de cobre do corpo.

A absorção de cobre proveniente da dieta excede as quantidades diárias necessárias. Sua excreção pelos hepatócitos na bile é essencial para a manutenção da homeostase deste metal. Aparentemente o produto do gene ATP7B está presente no sistema de Golgi e é fundamental para o transporte de cobre através das membranas das organelas intracelulares. Ausência ou função diminuída do ATP7B reduz a excreção hepática de cobre e causa acúmulo do metal na DW, causando cirrose hepática e alterações degenerativas dos gânglios da base.

A ceruloplasmina é uma glicoproteína de fase aguda sintetizada no fígado e contém 6 átomos de cobre por molécula. Cerca de 95% do cobre plasmático está ligado à ceruloplasmina, que é a principal proteína carregadora desse metal. Função: ferroxidase (ferroso → férrico). O defeito no transporte intracelular acarreta diminuição na incorporação de cobre na ceruloplasmina. Acredita-se que a ausência de cobre na ceruloplasmina deixe a molécula menos estável, sendo o motivo pelo qual o nível circulante desta glicoproteína nos pacientes com DW está reduzido. Quando a capacidade de acúmulo de cobre no fígado é excedida ou quando há dano hepatocelular, ocorre liberação de cobre na circulação, elevando-se o nível de cobre sérico não ligado à ceruloplasmina. Este cobre circulante deposita-se em tecidos extra-hepáticos. Um dos principais locais de deposição é o cérebro, causando dano neuronal e sendo responsável pelas manifestações neurológicas e psiquiátricas da DW.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas devem-se, principalmente, ao acometimento hepático e do sistema nervoso central, sendo extremamente variáveis. Sem tratamento, a doença evolui para insuficiência hepática, doença neuropsiquiátrica, falência hepática e morte. Os sintomas geralmente começam entre os 12 e os 23 anos de idade.

O anel de Kayser-Fleisher (K-F) é uma manifestação oftalmológica mais comum da DW em que o cobre é depositado na circunferência da íris do olho humano. Os anéis pigmentados na córnea foram descritos primeiramente por Kayser, em 1902, em paciente com o suposto diagnóstico de esclerose múltipla. Os anéis de K-F são alterações pigmentadas localizadas na membrana de Descemet, principalmente na região perilímbica na córnea. De coloração marrom-dourada, marrom-esverdeada, amarelo-esverdeada, amarelo-dourada ou bronze. Dividem-se os anéis de K-F em quatro estágios conforme o grau de acometimento corneano: 0 - sem anel corneano identificável; 

1 - anel no pólo superior apenas; 

2 - anéis nos pólos superiores e inferiores; 

3 - anel por toda a circunferência da córnea.

Diagnóstico

Os sintomas hepáticos podem já estar presentes na primeira década de vida, enquanto as manifestações neurológicas têm início geralmente após os 10 anos de idade. Do ponto de vista bioquímico, a doença caracteriza-se por acúmulo de cobre no fígado, nível plasmático de cobre baixo, inferior a 70 ng/dL, e níveis plasmáticos de ceruloplasmina também diminuídos, menores que 20 mg/dL. Convém ressaltar que essa proteína é normal em 5% dos portadores da doença de Wilson.

Têm sido descritos vários métodos para a determinação da atividade cobre-oxidase do soro: determinações espectrofotométrica, enzímica, imunoquímica, pela oxidação da p-fenilenodiamina e determinação gasométrica, pela oxidação da benzidina e leitura espectrofotométrica.

Tratamento

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. O tratamento medicamentoso e transplante hepático são as opções terapêuticas. Com a terapia adequada o desenvolvimento da doença pode ser interrompido e muitas vezes os sintomas podem ser revertidos.

Medicamentoso: Normalmente o tratamento é iniciado com os quelantes, associados ou não aos sais de zinco, para a remoção do excesso de cobre depositado. Os quelantes agem removendo e destoxificando o cobre intra e extracelular. Os sais de zinco diminuem a absorção intestinal de cobre. Alguns autores recomendam que, após a remoção deste excesso pelos quelantes, os sais de zinco poderiam ser utilizados em monoterapia para prevenir o reacúmulo do metal. Contudo, esta conduta não é uniforme, pois há relatos na literatura de casos de piora neurológica e de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento causadas pela interrupção dos quelantes. 

• D-penicilamina: (distribuída no Brasil pela Merck Sharp & Dohme, com o nome de CUPRIMINER). Fármaco de Primeira linha. Dr. John Walshe foi o primeiro que descreveu o uso de penicilamina na doença de Wilson, em 1956. Ele tinha descoberto o composto na urina de pacientes (incluindo dele próprio) que tinham tomado penicilina, e experimentalmente confirmou que aumento da excreção urinária de cobre por quelação. É a forma mais importante de quelação do cobre, com aumento da excreção urinária. Dose: 20mg/kg/d. Duas a quatro doses diárias são administradas, com dose total variando de 1-2 g/dia. Plaquetopenia e leucopenia são complicações importantes, ocorrendo também anemia aplástica e agranulocitose. Toxidade renal (proteinúria e hematúria) é reversível. Em algumas situações, mesmo após a suspensão da droga, ocorre progressão para síndrome nefrótica e glomerulonefrite membranosa. Em caso de piora dos sintomas neurológicos, o tratamento consiste na redução da dose da medicação. Pode ser necessária a troca da medicação por outro agente quelante ou sais de zinco, todavia as manifestações neurológicas nem sempre regridem. A medicação é segura durante a gravidez. O uso de penicilamina e o diagnóstico precoce, modificaram radicalmente o prognóstico da moléstia. Seu uso continuado possibilita regressão e acentuada melhora das alterações hepáticas, neurológicas e psiquiátricas. 
• Trientine (trietilenotetramina): do mesmo laboratório, nome comercial= SYPRINER, ainda não disponível no Brasil. Fármaco de Segunda linha. É uma alternativa bem razoável para os pacientes com reações colaterais importantes à D-penicilamina. Também aumenta a excreção urinária, porém é menos potente. É efetivo por via oral, com dose máxima de 2 g por dia para adultos e 1,5 g para crianças, divididas em duas a quatro tomadas, em jejum. Infelizmente, pacientes que apresentam reações adversas à D-penicilamina, como formas graves de lúpus e lesões renais, podem também ser suscetíveis ao trientine.
• Tetratiomolibdato: ainda não foi incorporado à prática clínica. 
• Acetato ou Sulfato de Zinco: Fármaco de Terceira linha. Age bloqueando a absorção de cobre pelo trato intestinal. Sua maior vantagem é a ausência de efeitos colaterais. O zinco induz a síntese de metalotioneína (proteína carreadora de metais que oferece sítios de ligação para o cobre livre). Acredita-se que a diminuição da absorção do cobre deva-se à indução da metalotioneína intestinal, que se ligaria ao cobre absorvido na mucosa intestinal. Em conseqüência à descamação da mucosa intestinal, o cobre seria eliminado nas fezes. Poderia também ocorrer indução de uma metalotioneína hepática, que transformaria o cobre tissular em não-tóxico. Os sais de zinco devem ser reservados para tratamento de manutenção, após o paciente ter sido eficazmente tratado com quelantes de cobre. Há quem o considere indicado no tratamento inicial de pacientes assintomáticos e de mulheres grávidas. A dose de sulfato de zinco é de cerca de 200 mg, três vezes ao dia (75-300 mg/dia do zinco elemento), 30-60 minutos antes das refeições. A administração com o estômago vazio justifica-se porque muitas substâncias presentes na dieta previnem a eficácia da medicação. O efeito colateral mais comumente observado com o uso do sal sulfato é a irritação gástrica, que pode ser contornada com sua substituição pelo sal acetato, que é melhor tolerado e deve ser empregado também em três doses diárias de 170 mg cada.

Dieta: com baixa quantidade de cobre, principalmente nas fases iniciais da doença. Os alimentos com quantidade mais elevada de cobre são: frutos do mar, chocolate, amêndoas, café, feijão, fígado, cogumelos e soja. Contudo, a dieta isoladamente não é suficiente para o tratamento. 

Transplante: deve ser reservado para pacientes com doença hepática terminal ou fulminante. 

Aproximadamente 1 em 30.000 indivíduos é homozigoto para a doença; os heterozigotos não a desenvolvem, não necessitando, portanto, ser tratados.

Questões de concurso

(MB 2013). 41: O uso indiscriminado de medicamentos é uma das causas de insuficiência hepática aguda. Qual das opções abaixo apresenta dados compatíveis com a doença de Wilson?
(A) Alta atividade de fosfatase ácida e ceruloplasmina aumentada.

(B) Ausência de anemia hemolítica e alta atividade de fosfatase alcalina.

(C) Ceruloplasmina sérica diminuída e níveis urinários de cobre aumentados.

(D) Insuficiência renal e cobre plasmático marcadamente diminuído.

(E) Ferro plasmático diminuído e alta atividade de fosfatase
alcalina.  

(MB 2016). 34: Segundo Henry (2012), no metabolismo normal o cobre é incorporado pelo fígado à ceruloplasmina que, em seguida, é secretada no plasma. Em qual das patologias abaixo o metabolismo do cobre está desregulado?
(A) Doença de Dubin-Johnson.

(B) Doença de Wilson.

(C) Doença de Crohn.

(D) Doença de Gilbert.

(E) Doença de Paget.  

Prefeitura de Cascavel - PR 2016. A doença de Wilson é uma das causas de cirrose. Qual dos exames laboratoriais a seguir ajudará na elucidação etiológica do quadro de cirrose?
a) HBsAg.
b) Perfil lipídico.
c) Proteinograma sérico.
d) Dosagem sérica de cobre.

e) Dosagem sérica de insulina.

Fonte

• http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-de-wilson-livro-2013.pdf 
• http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n1/23622.pdf 
• http://www.scielo.br/pdf/anp/v22n4/03.pdf 
• https://ghr.nlm.nih.gov/gene/ATP7B 
• https://www.laboratoriobehring.com.br/pdfs/?id=303 
• https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/viewFile/6396/3874 
• http://www.hepcentro.com.br/wilson.htm
• http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332008798Doenca%20Wilson.pdf

Evolução histórica da farmácia: dos boticários aos cuidados farmacêuticos contemporâneos

A história da profissão farmacêutica revela-se como um fascinante entrelaçamento entre ciência, arte e humanismo. Desde os primeiros curandeiros, que empiricamente descobriram as propriedades medicinais de plantas, até os modernos farmacêuticos clínicos, integrados em equipes multidisciplinares de saúde, a história da farmácia reflete não apenas a evolução científica, mas também transformações socioculturais profundas.

 

Origens e Pioneiros: Alicerces do Conhecimento Farmacêutico

Os primórdios da farmácia remontam à antiguidade, quando o homem buscava na natureza soluções para suas enfermidades. Hipócrates "o Asclepíade de Cós" (460-377 a.C.), considerado o "Pai da Medicina", estabeleceu as primeiras bases científicas para o tratamento de doenças, afastando-se das explicações sobrenaturais e místicas. Seu legado ético continua a inspirar profissionais de saúde em todo o mundo, recordando-nos que o conhecimento técnico deve sempre caminhar lado a lado com princípios humanistas.

No primeiro século da era cristã, Pedanius Dioscórides, médico, farmacologista, botânico grego, revolucionou o estudo das plantas medicinais, transformando a botânica em uma ciência aplicada à farmácia. Seu tratado "De matéria médica" tornou-se referência fundamental para gerações de praticantes, lançando as bases da farmacognosia – o conhecimento sistemático sobre fármacos naturais.

Cláudio Galeno (130-200 d.C.), por sua vez, é frequentemente considerado o "Pai da Farmácia" por suas contribuições excepcionais. Suas técnicas de preparação de substâncias vegetais foram tão inovadoras que originaram o termo "Farmácia Galênica", designando uma área específica da farmácia relacionada à arte de preparar medicamentos.

 

A Emancipação Profissional: Um Marco Decisivo

Um dos momentos mais significativos na trajetória farmacêutica foi sua emancipação da medicina. Inicialmente, as duas profissões eram indissociáveis – o mesmo profissional diagnosticava doenças e preparava medicamentos. Como destaca o Conselho Regional de Farmácia do Ceará, "a medicina e a farmácia eram uma só profissão" até aproximadamente o século X.

A separação começou a ocorrer gradualmente na Europa medieval. Em Arles, França, posturas municipais de 1162 já indicavam uma distinção entre as duas profissões. No entanto, o evento decisivo foi o Édito de Melfi, promulgado pelo Imperador Frederico II em 1240, que oficializou a separação das profissões no reino das Duas Sicílias.

Este documento revolucionário reconheceu que "o fato de a prática da farmácia requerer conhecimento, habilidades, iniciativas e responsabilidades especiais, com o objetivo de garantir um cuidado adequado às necessidades medicamentosas das pessoas" justificava a separação profissional.

 

A Farmácia no Brasil: Do Período Colonial à Institucionalização

No Brasil, a história da farmácia tem contornos particulares que refletem nosso desenvolvimento como nação. Segundo a Inovafarma, "na história colonial do Brasil conduzido pelos portugueses, a farmácia (chamada até então de botica) foi trazida para as terras tupiniquins logo após meados do ano de 1520, quando enfim a coroa Portuguesa envia para as brasileiras medicamentos e produtos com fins terapêuticos."

As boticas não eram apenas locais de dispensação de medicamentos, mas verdadeiros centros de conhecimento. Os boticários manipulavam remédios, estudavam plantas medicinais e atuavam como conselheiros de saúde em suas comunidades. De acordo com a Opus PAC, "as boticas não eram apenas pontos de venda de medicamentos, eram verdadeiros centros de conhecimento e sabedoria."

Um marco importante para a profissionalização da farmácia no Brasil foi a fundação da Escola de Farmácia de Ouro Preto em 1839, considerada o primeiro curso de farmácia da América Latina. Este foi um momento-chave para a institucionalização do ensino farmacêutico no país.

 

A Consolidação da Profissão Farmacêutica no Brasil

A evolução da profissão farmacêutica no Brasil foi marcada por diversos marcos regulatórios e institucionais. Em 1931, houve a publicação do Decreto nº19606 dispondo sobre o exercício da profissão farmacêutica no país. Em 1960, ocorreu a criação do Conselho Federal de Farmácia (CFF) e dos Conselhos Regionais de Farmácia (CRF), estabelecendo bases sólidas para a regulamentação e fiscalização profissional.

A publicação do Anteprojeto de Lei nº 2.304, em 1970, representou outro avanço significativo ao estabelecer que farmácias e drogarias devem funcionar obrigatoriamente sob responsabilidade técnica de farmacêutico.

 

Da Dispensação aos Cuidados Farmacêuticos: Ampliando Horizontes

Nas últimas décadas, testemunhamos uma transformação profunda no papel do farmacêutico. Como observa o estudo "Tendências e desafios na evolução da Farmácia Clínica", houve "uma transição do tradicional papel de dispensador de medicamentos para um agente central na gestão integrada da saúde, destacando a importância da abordagem centrada no paciente."

O conceito de Atenção Farmacêutica ou Cuidados Farmacêuticos representa o ápice dessa evolução, colocando o paciente como principal beneficiário da atuação farmacêutica. O medicamento passa a ser visto como instrumento, não como fim, e o farmacêutico integra-se ativamente às equipes multidisciplinares de saúde.

  Revisado em 19/03/2025

Referências

1. Conselho Regional de Farmácia do Ceará (CRF-CE). História. Disponível em: https://crfce.org.br/farmaceutico/conheca-sua-profissao/atribuicoes-e-esclarecimentos/. Acesso em: 19 mar. 2025.
2. A história da farmácia no Brasil e em países lusófonos. [PDF]. Disponível em: https://faculdadedofuturo.com.br/wp-content/uploads/2023/05/A-Hist%C2%BEria-Da-Farmscia-No-Brasil-E-Em-PaYses-Lus%C2%BEfonos-1.pdf. Acesso em: 19 mar. 2025.
3. UNIFAR. A evolução histórica das farmácias e drogarias - Parte 2. Disponível em: https://www.unifar.com.br/a-evolucao-historica-das-farmacias-e-drogarias-parte-2/. Acesso em: 19 mar. 2025.
4. Conselho Federal de Farmácia (CFF). Perfil do farmacêutico no Brasil. [PDF]. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/Perfil%20do%20farmac%C3%AAutico%20no%20Brasil%20_web.pdf. Acesso em: 19 mar. 2025.
5. OPUS PAC. Breve História da Farmácia: Passado e futuro. Disponível em: https://opuspac.com/breve-historia-da-farmacia-passado-e-futuro/. Acesso em: 19 mar. 2025.
6. INOVAFARMA. Resumo: História da farmácia no Brasil e Indústria Farmacêutica. Disponível em: https://www.inovafarma.com.br/blog/historia-da-farmacia-no-brasil/. Acesso em: 19 mar. 2025.
7. DIMASTER. Início da Ciência Farmacêutica. Disponível em: https://www.dimaster.com.br/noticia/Inicio-da-Ciencia-Farmaceutica?idnot=44. Acesso em: 19 mar. 2025.
8. COSTA, C. N. M. et al. Tendências e desafios na evolução da farmácia clínica: o papel crescente do farmacêutico na gestão da saúde. [PDF]. Disponível em: https://periodicorease.pro.br/rease/article/download/12910/6299/25809. Acesso em: 19 mar. 2025.