Doença de Wilson

Distúrbios do Metabolismo do Cobre (CID E83.0)

A doença de Wilson (DW), também denominada degeneração hepatolenticular, é uma doença genética, com manifestações clínicas consequentes a um defeito no metabolismo do cobre. 

Descrita pela primeira vez em 1912 pelo neurologista inglês Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson, caracteriza-se por ter uma herança autossômica recessiva. O gene envolvido é o ATP7B, situado no braço longo do cromossomo 13 e está contido em uma área do DNA de aproximadamente 80 kb, contém 22 éxons transcritos em um RNA mensageiro de aproximadamente 7,8 Kb que tem alta expressão no fígado. Existem diversos tipos de mutações neste gene que podem causar a DW.

O gene ATP7B fornece instruções para a produção de uma proteína chamada ATPase 2 transportadora de cobre. Esta proteína é parte da família ATPase do tipo P, um grupo de proteínas que transportam metais para dentro e fora das células usando energia armazenada na molécula adenosina trifosfato (ATP). ATPase 2 transportadora de cobre é encontrada principalmente no fígado, com menores quantidades nos rins e no cérebro. Ele desempenha um papel no transporte de cobre do fígado para outras partes do corpo. O cobre é uma parte importante de certas enzimas que mantêm as funções celulares normais. O transporte de cobre ATPase 2 também é importante para a remoção do excesso de cobre do corpo.

A absorção de cobre proveniente da dieta excede as quantidades diárias necessárias. Sua excreção pelos hepatócitos na bile é essencial para a manutenção da homeostase deste metal. Aparentemente o produto do gene ATP7B está presente no sistema de Golgi e é fundamental para o transporte de cobre através das membranas das organelas intracelulares. Ausência ou função diminuída do ATP7B reduz a excreção hepática de cobre e causa acúmulo do metal na DW, causando cirrose hepática e alterações degenerativas dos gânglios da base.

A ceruloplasmina é uma glicoproteína de fase aguda sintetizada no fígado e contém 6 átomos de cobre por molécula. Cerca de 95% do cobre plasmático está ligado à ceruloplasmina, que é a principal proteína carregadora desse metal. Função: ferroxidase (ferroso → férrico). O defeito no transporte intracelular acarreta diminuição na incorporação de cobre na ceruloplasmina. Acredita-se que a ausência de cobre na ceruloplasmina deixe a molécula menos estável, sendo o motivo pelo qual o nível circulante desta glicoproteína nos pacientes com DW está reduzido. Quando a capacidade de acúmulo de cobre no fígado é excedida ou quando há dano hepatocelular, ocorre liberação de cobre na circulação, elevando-se o nível de cobre sérico não ligado à ceruloplasmina. Este cobre circulante deposita-se em tecidos extra-hepáticos. Um dos principais locais de deposição é o cérebro, causando dano neuronal e sendo responsável pelas manifestações neurológicas e psiquiátricas da DW.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas devem-se, principalmente, ao acometimento hepático e do sistema nervoso central, sendo extremamente variáveis. Sem tratamento, a doença evolui para insuficiência hepática, doença neuropsiquiátrica, falência hepática e morte. Os sintomas geralmente começam entre os 12 e os 23 anos de idade.

O anel de Kayser-Fleisher (K-F) é uma manifestação oftalmológica mais comum da DW em que o cobre é depositado na circunferência da íris do olho humano. Os anéis pigmentados na córnea foram descritos primeiramente por Kayser, em 1902, em paciente com o suposto diagnóstico de esclerose múltipla. Os anéis de K-F são alterações pigmentadas localizadas na membrana de Descemet, principalmente na região perilímbica na córnea. De coloração marrom-dourada, marrom-esverdeada, amarelo-esverdeada, amarelo-dourada ou bronze. Dividem-se os anéis de K-F em quatro estágios conforme o grau de acometimento corneano: 0 - sem anel corneano identificável; 

1 - anel no pólo superior apenas; 

2 - anéis nos pólos superiores e inferiores; 

3 - anel por toda a circunferência da córnea.

Diagnóstico

Os sintomas hepáticos podem já estar presentes na primeira década de vida, enquanto as manifestações neurológicas têm início geralmente após os 10 anos de idade. Do ponto de vista bioquímico, a doença caracteriza-se por acúmulo de cobre no fígado, nível plasmático de cobre baixo, inferior a 70 ng/dL, e níveis plasmáticos de ceruloplasmina também diminuídos, menores que 20 mg/dL. Convém ressaltar que essa proteína é normal em 5% dos portadores da doença de Wilson.

Têm sido descritos vários métodos para a determinação da atividade cobre-oxidase do soro: determinações espectrofotométrica, enzímica, imunoquímica, pela oxidação da p-fenilenodiamina e determinação gasométrica, pela oxidação da benzidina e leitura espectrofotométrica.

Tratamento

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. O tratamento medicamentoso e transplante hepático são as opções terapêuticas. Com a terapia adequada o desenvolvimento da doença pode ser interrompido e muitas vezes os sintomas podem ser revertidos.

Medicamentoso: Normalmente o tratamento é iniciado com os quelantes, associados ou não aos sais de zinco, para a remoção do excesso de cobre depositado. Os quelantes agem removendo e destoxificando o cobre intra e extracelular. Os sais de zinco diminuem a absorção intestinal de cobre. Alguns autores recomendam que, após a remoção deste excesso pelos quelantes, os sais de zinco poderiam ser utilizados em monoterapia para prevenir o reacúmulo do metal. Contudo, esta conduta não é uniforme, pois há relatos na literatura de casos de piora neurológica e de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento causadas pela interrupção dos quelantes. 

• D-penicilamina: (distribuída no Brasil pela Merck Sharp & Dohme, com o nome de CUPRIMINER). Fármaco de Primeira linha. Dr. John Walshe foi o primeiro que descreveu o uso de penicilamina na doença de Wilson, em 1956. Ele tinha descoberto o composto na urina de pacientes (incluindo dele próprio) que tinham tomado penicilina, e experimentalmente confirmou que aumento da excreção urinária de cobre por quelação. É a forma mais importante de quelação do cobre, com aumento da excreção urinária. Dose: 20mg/kg/d. Duas a quatro doses diárias são administradas, com dose total variando de 1-2 g/dia. Plaquetopenia e leucopenia são complicações importantes, ocorrendo também anemia aplástica e agranulocitose. Toxidade renal (proteinúria e hematúria) é reversível. Em algumas situações, mesmo após a suspensão da droga, ocorre progressão para síndrome nefrótica e glomerulonefrite membranosa. Em caso de piora dos sintomas neurológicos, o tratamento consiste na redução da dose da medicação. Pode ser necessária a troca da medicação por outro agente quelante ou sais de zinco, todavia as manifestações neurológicas nem sempre regridem. A medicação é segura durante a gravidez. O uso de penicilamina e o diagnóstico precoce, modificaram radicalmente o prognóstico da moléstia. Seu uso continuado possibilita regressão e acentuada melhora das alterações hepáticas, neurológicas e psiquiátricas. 
• Trientine (trietilenotetramina): do mesmo laboratório, nome comercial= SYPRINER, ainda não disponível no Brasil. Fármaco de Segunda linha. É uma alternativa bem razoável para os pacientes com reações colaterais importantes à D-penicilamina. Também aumenta a excreção urinária, porém é menos potente. É efetivo por via oral, com dose máxima de 2 g por dia para adultos e 1,5 g para crianças, divididas em duas a quatro tomadas, em jejum. Infelizmente, pacientes que apresentam reações adversas à D-penicilamina, como formas graves de lúpus e lesões renais, podem também ser suscetíveis ao trientine.
• Tetratiomolibdato: ainda não foi incorporado à prática clínica. 
• Acetato ou Sulfato de Zinco: Fármaco de Terceira linha. Age bloqueando a absorção de cobre pelo trato intestinal. Sua maior vantagem é a ausência de efeitos colaterais. O zinco induz a síntese de metalotioneína (proteína carreadora de metais que oferece sítios de ligação para o cobre livre). Acredita-se que a diminuição da absorção do cobre deva-se à indução da metalotioneína intestinal, que se ligaria ao cobre absorvido na mucosa intestinal. Em conseqüência à descamação da mucosa intestinal, o cobre seria eliminado nas fezes. Poderia também ocorrer indução de uma metalotioneína hepática, que transformaria o cobre tissular em não-tóxico. Os sais de zinco devem ser reservados para tratamento de manutenção, após o paciente ter sido eficazmente tratado com quelantes de cobre. Há quem o considere indicado no tratamento inicial de pacientes assintomáticos e de mulheres grávidas. A dose de sulfato de zinco é de cerca de 200 mg, três vezes ao dia (75-300 mg/dia do zinco elemento), 30-60 minutos antes das refeições. A administração com o estômago vazio justifica-se porque muitas substâncias presentes na dieta previnem a eficácia da medicação. O efeito colateral mais comumente observado com o uso do sal sulfato é a irritação gástrica, que pode ser contornada com sua substituição pelo sal acetato, que é melhor tolerado e deve ser empregado também em três doses diárias de 170 mg cada.

Dieta: com baixa quantidade de cobre, principalmente nas fases iniciais da doença. Os alimentos com quantidade mais elevada de cobre são: frutos do mar, chocolate, amêndoas, café, feijão, fígado, cogumelos e soja. Contudo, a dieta isoladamente não é suficiente para o tratamento. 

Transplante: deve ser reservado para pacientes com doença hepática terminal ou fulminante. 

Aproximadamente 1 em 30.000 indivíduos é homozigoto para a doença; os heterozigotos não a desenvolvem, não necessitando, portanto, ser tratados.

Questões de concurso

(MB 2013). 41: O uso indiscriminado de medicamentos é uma das causas de insuficiência hepática aguda. Qual das opções abaixo apresenta dados compatíveis com a doença de Wilson?
(A) Alta atividade de fosfatase ácida e ceruloplasmina aumentada.

(B) Ausência de anemia hemolítica e alta atividade de fosfatase alcalina.

(C) Ceruloplasmina sérica diminuída e níveis urinários de cobre aumentados.

(D) Insuficiência renal e cobre plasmático marcadamente diminuído.

(E) Ferro plasmático diminuído e alta atividade de fosfatase
alcalina.  

(MB 2016). 34: Segundo Henry (2012), no metabolismo normal o cobre é incorporado pelo fígado à ceruloplasmina que, em seguida, é secretada no plasma. Em qual das patologias abaixo o metabolismo do cobre está desregulado?
(A) Doença de Dubin-Johnson.

(B) Doença de Wilson.

(C) Doença de Crohn.

(D) Doença de Gilbert.

(E) Doença de Paget.  

Prefeitura de Cascavel - PR 2016. A doença de Wilson é uma das causas de cirrose. Qual dos exames laboratoriais a seguir ajudará na elucidação etiológica do quadro de cirrose?
a) HBsAg.
b) Perfil lipídico.
c) Proteinograma sérico.
d) Dosagem sérica de cobre.

e) Dosagem sérica de insulina.

Fonte

• http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-de-wilson-livro-2013.pdf 
• http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n1/23622.pdf 
• http://www.scielo.br/pdf/anp/v22n4/03.pdf 
• https://ghr.nlm.nih.gov/gene/ATP7B 
• https://www.laboratoriobehring.com.br/pdfs/?id=303 
• https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/viewFile/6396/3874 
• http://www.hepcentro.com.br/wilson.htm
• http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332008798Doenca%20Wilson.pdf

Aula Prática de Urinálise (EAS)

Aula prática da disciplina Práticas em Análises Clínicas 2

A urinálise é um teste laboratorial simples, não invasivo e de baixo custo que avalia o funcionamento do trato urinário.

A urinálise (Elementos Anormais do Sedimento - EAS, Exame de urina ou urina tipo I) está dividida em três partes: exame físico, exame químico e avaliação do sedimento urinário.

Material:

• Centrífuga
• Lâmina
• Luva
• Microscópio
• Pote de EAS com urina
• Tira reagente
• Tubo de ensaio

Coleta:

• A urina deverá ser a primeira da manhã.
• A higienização deverá ser realizada com sabão neutro, suavemente (a fricção excessiva pode provocar excesso de descamação).
• Secar o local com papel ou toalha macia.
• Desprezar o primeiro jato (para rinsar o canal uretral, retirando células mortas, bactérias ou fibras das peças íntimas)
• Colher do jato médio 30 a 50 ml de urina em frasco próprio (oferecido pelo laboratório ou adquirido em farmácia), limpo e seco, de boca larga
• O material coletado deverá ser analisado em até 2hs, se mantido em temperatura ambiente ou em 24hs, se mantido sob refrigeração (2-8ºC). Ao levar para o laboratório, coloque o pote de urina no saco e o saco dentro de um saco com gelo, isso evita que o gelo derreta e contamine a urina.

Para coleta de urina em mulheres, recomenda-se abstinência sexual de pelo menos 24 horas e em mulheres menstruadas (em caso de urgência) usar tampão vaginal depois da lavagem, para não contaminar a urina com sangue. O ideal seria coletar a urina de 3 a 5 dias após o término do sangramento menstrual. 

Crianças muito jovens e neonatos recomenda-se utilizar coletor auto-aderente hipoalergênico. Após 30 minutos retirar o coletor, mesmo sem a emissão de urina.

Elementos Anormais

Exame físico

A análise macroscópica da urina deve ser realizada antes de ser processada. 

• Cor: Cor X presença de patologias. Bom índice de concentração urinária e hidratação. Valor referência: Amarelo citrino. Variação: amarelo claro a âmbar.
• Aspecto/ Turbidez: Pode ser influenciada pela concentração urinária. Leucócitos, eritrócitos, cristais, bactérias, muco, lipídeos e materiais contaminantes podem aumentar a turbidez da amostra. Transparente/Límpido, Semi-turvo, Turvo/Opaco e Leitoso.
• Volume: 30-50ml.

Exame Químico

Realizado macroscopicamente com o auxílio da tira reagente que são quadrados de papeis absorventes impregnados por substâncias químicas e presos em tiras de plástico.

• Homogenize bem a urina não centrifugada
• Submerja completamente todas as áreas da fita 10x
• Retire a fita imediatamente de dentro do recipiente
• Elimine o excesso de urina em papel absorvente
• Aguarde o tempo recomendado para a reação
• Faça a leitura.

Fonte: Patricia Dias

Tira reagente

A reação é enzimática de ponto final. Se não for realizada no tempo correto, altera o resultado.

• Esterases de leucócitos:ƒ Avaliação de processos infecciosos e inflamatórios do trato urinário (ITU). Pode ocorrer com ou sem bacteriuria.ƒ Valores de referência: negativo.ƒ Quando positivo: + a +++ ou traços, pequena, moderada ou grande quantidade
• Nitrito:ƒ Avaliação de processos infecciosos do trato urinário (ITU).ƒ Valores de referência: negativo.
• Urobilinogênio: Avaliação de distúrbios hepáticos e hemolíticos.ƒ Valores de referência: <1mg/dL. ƒ Quando positivo: mg/dL.
• Proteínas: Proteinúria: Indicador de doença renal. Valores de referência: Negativo . Quando positivo: + a ++++ ou mg/dL.
• pH: Detecção de possíveis distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória. Valores de referência: 5,5 a 6,5
• Sangue: Detecção e avaliação das hematúrias.ƒ Valores de referência: negativo. Quando positivo: + a ++++ ou mg/dL. Traços, pequena, moderada ou grande quantidade.
• Densidade: ƒAvaliação da capacidade renal de reabsorção e concentração. Valores de referência: 1015 a 1025.
• Cetonas: ƒ Avaliação de Diabetes Mellitus (cetoacidose), jejum prolongado. Valores de referência: negativo. Quando positivo: Traços, pequena, moderada e grande quantidade.
• Bilirrubina:ƒ Indicação precoce de hepatopatias. Valores de referência: negativo. Quando positivo: + a +++ ou pequena, moderada ou grande quantidade.
• Glicose: Avaliação de Diabetes Mellitus, e distúrbios de reabsorção tubular. Valores de referência: Negativo. ƒ Quando positivo: + a ++++ ou mg/dL.

Obs.:

• Por ética, se for encontrado esperma na urina da mulher, não colocar no laudo.
• Ao encontrar esperma na urina de menina menor de 14 anos, é compulsório a denúncia à polícia (estupro de vulnerável)

Avaliação do sedimento urinário - Sedimentoscopia

A terceira etapa da urinálise consiste na avaliação microscópica do sedimento urinário. Os resultados do sedimento urinário devem ser interpretados juntamente com o conhecimento do método de coleta, exame químico e exame físico.

• Centrifugue por 10min a 3.000rpm
• Despreza o sobrenadante
• Com o auxílio da pipeta, colete o sedimento e prepare a lâmina
• faça a leitura no microscópio com objetiva de 10x e de 40x.

Objetiva de 10x:

• Filamentos de muco: Ausentes, Raras, algumas e numerosas
• Células epiteliais: Ausentes, Raras, algumas e numerosas

Objetiva de 40x:

• Leucócitos: 1-3 P/C
• Hemácias: 1-5 P/C
• Cilindros: 0-2 P/C
• Bactérias: Ausentes, Raras, algumas, numerosas

Laudo referente a aula prática:

Fonte

• http://www.sbpc.org.br/upload/congressos/2_Exame_fisico-quimico.pdf
• http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/magnus_urinalise.pdf
• http://www.hc.ufg.br/up/138/o/Preparo_para_Exames_Secao_Uranalise.pdf

Método de coloração de GRAM

A coloração de Gram é um método de coloração de bactérias desenvolvido pelo médico dinamarquês Hans Christian Joachim Gram (1853 - 1838), em 1884, e que consiste no tratamento sucessivo de um esfregaço bacteriano, fixado pelo calor, com os reagentes cristal violeta, lugol, etanol-acetona e fucsina básica. Essa técnica permite a separação de amostras bacterianas em Gram-positivas e Gram-negativas e a determinação da morfologia e do tamanho das amostras analisadas. (Veja mais)

Objetivos

a- Aprender a preparar esfregaço de bactérias;

b- Realizar a técnica de Coloração de Gram;

c- Aprender o fundamento do método de coloração de Gram;

d- Comparar a estrutura da parede celular das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas;

e- Permitir a observação da morfologia bacteriana e fornecer informações a respeito do comportamento do seu material celular diante dos corantes de Gram.

Interpretação

O mecanismo da coloração de Gram se refere à composição da parede celular, sendo que as Gram-positivas possuem uma espessa camada de peptideoglicano e ácido teicóico, e as Gram-negativas, uma fina camada de peptideoglicano, sobre a qual se encontra uma camada composta por lipoproteínas, fosfolipídeos, proteínas e lipopolissacarídeos. Durante o processo de coloração, o tratamento com álcool-acetona extrai os lipídeos, daí resultando uma porosidade ou permeabilidade aumentada da parede celular das bactérias Gram-negativas.

Assim, o complexo cristal violeta-iodo (CVI) pode ser retirado e as bactérias Gram-negativas são descoradas. A parede celular das bactérias gram-positivas, em virtude de sua composição diferente, torna-se desidratada durante o tratamento com álcool-acetona, a porosidade diminui, a permeabilidade é reduzida e o complexo CVI não pode ser extraído.

Outra explicação baseia-se também em diferenças de permeabilidade entre os dois grupos de bactérias. Nas Gram-positivas, o complexo CVI é retido na parede após tratamento pelo álcool-acetona, o que causa, provavelmente, uma diminuição do diâmetro dos poros da camada de glicopeptídeo ou peptideoglicano da parede celular. A parede das bactérias Gram-negativas permanece com porosidade suficientemente grande, mesmo depois do tratamento com álcool acetona, possibilitando a extração do complexo CV-l.

Procedimentos:

a- Preparar esfregaços a partir de culturas puras de Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Serratia marcescens.

b- Corar os esfregaços pelo método de coloração de Gram.

c- Observar ao microscópio óptico, sob imersão e identificar a morfologia deste microrganismos e sua reação frente ao método de Gram.

Preparo do esfregaço:

a- Pegar uma lâmina limpa no recipiente, secar e flambar rapidamente na chama do bico de Bunsen;

b- Identificar o lado da lâmina onde será feito o esfregaço; 

c- Flambar a alça bacteriológica deixá-la esfriar e colocar na lâmina uma gota de solução salina fisiológica;

d- Flambar a agulha bacteriológica, deixar esfriar próximo a chama, abrir a placa com a cultura teste e tocar a colônia escolhida para retirada da amostra, 

e- Esfregar o material com movimentos de rotação da alça bacteriológica, para se obter um esfregaço de forma oval, bem fino e uniforme;

f- Deixar secar nas proximidades da chama;

g- Fixar o esfregaço passando a lâmina (lado oposto ao esfregaço) 5 vezes na chama do bico de Bunsen (rapidamente).

Método de Coloração de Gram:

• Cobrir toda a lâmina com solução cristal violeta (corante roxo), aguardar um minuto;
• Lavar rapidamente em água destilada;
• Cobrir a lâmina com solução de Iugol (mordente) por um minuto;
• Lavar em água destilada;
• Inclinar a lâmina e gotejar álcool-acetona ou álcool absoluto (cerca de 15 segundos). Lavar a lâmina rapidamente em água corrente;
• Cobrir com fucsina de gram e aguardar 30 segundos;
• Lavar a lâmina em água destilada e secar (sem esfregar);
• Colocar uma gota de óleo de cedro sobre a lâmina e observar em objetiva de imersão (IOOX).

RESULTADO: 

• bactérias Gram-positivas: roxo
• bactérias Gram-negativas: rosa/vermelho

Observações:

O descoramento para mais ou para menos é resultante da incorreta diferenciação pelo álcool-acetona.

A idade da cultura bacteriana tem Importância fundamental na coloração de Gram. Em culturas envelhecidas, células. Gram-positivas freqüentemente se tomam Gram-negativas.

Se houver um questionamento acerca da Gram-positividade ou da Gram-negatividade da cultura, uma coloração de Gram paralela é aconselhável. Para isto, deve-se usar culturas bacterianas conhecidas como Gram-positivas, tal como Staphylococcus aureus e Gram-negativas, tal como Escherichia coli, como controles.

  

Resumo

Soluções em ordem de aplicação	Reação do aspecto das bactérias  Gram-positivas	Reação do aspecto das bactérias  Gram-negativas
Cristal violeta	Coradas em violeta	Coradas em violeta
Solução de Iugol	Formação do complexo CV-I no interior da célula, que permanece violeta	Formação do complexo CV-I no interior da célula, que permanece violeta
Álcool-acetona	Desidratação da parede celular, diminuição da porosidade e da permeabilidade; o complexo CV-I não pode sair da célula, que   permanece violeta	Extração dos lipídeos da parede celular, aumento da porosidade; o complexo CV-I é removido da célula
Fucsina ou safranina	A célula não é afetada, permanece violeta	A célula adquire o corante, tornando-se vermelha

           

Bibliografia

• Material retirado de: http://www.uff.br/bacteriologia/aulaspraticas/coloracaodegram.htm 07/08/2014 às 19:15hs. 
• http://www.icb.ufmg.br/mic/index.php?secao=material&material=19 

Toxoplasmose na Gravidez

TOXOPLASMOSE

 

§  Agente etiológico: Protozoário Toxoplasma gondii (T.G.), coccídeo intracelular encontrado nas fezes dos gatos e outros felinos.

§  Hospedeiro definitivo: felinos

§  Hospedeiro intermediário: Homem

§  Período de incubação: 

o   de  10 a  23 dias quando a infecção provém da ingestão de carne mal cozida;

o   de 5 a 20 dias em uma infecção associada a   gatos.

 

CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA DO PARASITA

§  Reino: Protista

§  Filo: Apicomplexa

§  Classe: Conoidasida

§  Subclasse: Coccidia

§  Ordem: Eucoccidiorida

§  Família Sarcocystidae

§  Gênero: Toxoplasma

§  Espécie: Toxoplasma gondii

 

EPIDEMIOLOGIA 

É cosmopolita, encontrada em grande número de animais domésticos e silvestres, dentre os quais podem ser citados o cão, o gato, o coelho, o porco, o carneiro, o boi, além de ratos, pombos e outras aves domésticas, mas enquanto os animais que se comportam como hospedeiros intermediários de T. gondii  ao serem caçados ou consumidos pelos carnívoros, só infectam a um ou poucos predadores, os hospedeiros definitivos (felinos) conseguem, através da contaminação do solo (20 gramas de fezes podem conter 10 a 100 mil oocistos), multiplicar enormemente a dispersão e consequentemente as fontes de infecção. A dispersão desse material pela chuva, pelo vento ou pela fauna coprófaga, pode representar alto potencial de disseminação da toxoplasmose.

 

MORFOLOGIA

§  Oocisto: Se constitui na forma de resistência de meio exterior, sendo produzido no interior do tecido enteroepitelial de felinos, que não apresentam imunidade  protetora  significativa. Após destruição da barreira tecidual intestinal, alcança a luz intestinal sendo em seguida eliminado com as fezes. Normalmente, se encontram não esporulados na fase inicial de meio exterior, apresentando uma ou duas massas blásticas denominadas esporoblastos (oocisto imaturo). Estas estruturas dão origem a esporocistos,  contendo cada uma quatro esporozoitas,  caracterizando o oocisto maduro que é o estágio infectante.

§  Pseudocisto: É a estrutura formada pela multiplicação no interior de células do organismo, tendo como limitante das mesmas a membrana celular do hospedeiro, as formas produzidas por endogenia são conhecidas como taquizoítas, pela sua rápida multiplicação, sendo a forma de maior atividade do protozoário. É encontrado principalmente na fase aguda da infecção, sendo pouco resistentes ao suco gástrico, porém tem capacidade limitada de transmissão.

§ Cisto: Esta estrutura de resistência intratecidual, se apresenta com membrana produzida pelo parasita, que paulatinamente ao crescimento, gera aumento do tamanho desta membrana. Em seu interior, trofozoitas crescem lentamente até atingir grande número, que pode chegar a mais de mil, permanecendo a partir daí em fase estacionária. Este crescimento lento fez com que fossem denominados de bradizoitas. Sua produção é iniciada já na fase inicial da infecção, porém, em razão da destruição dos taquizoítas em fase onde surge a resistência do hospedeiro, serão as únicas formas encontradas em fase crônica em várias localizações onde se destacam tecido muscular, sistema nervoso, globo ocular e tecido celular subcutâneo.

 CICLO VITAL 

§  Fase Sexuada (Hosp. definitivo)

Esta fase está limitada  aos  felinos não  imunes,  que  são  os  únicos  hospedeiros  em  que  o  T. gondii  completar todo seu complexo ciclo vital, particularmente nas comunidades humanas temos     os gatos. Os demais animais (outros mamíferos e aves) não  podem  manter  senão  as  fases assexuadas do ciclo e, portanto, desempenham o papel do hospedeiro intermediário, transmitindo       a infecção apenas quando sua carne serve para a alimentação de outros animais, inclusive o do homem/, ou quando o fazem por via congênita. Os felinos infectam-se por ingestão de animais parasitados por T. gondii   geralmente roedores, cujos tecidos contêm taquizoítas  ou  bradizoítas  ou  por ingestão de oocistos. Após ingestão de esporozoítas, bradizoítas ou taquizoítas, ocorre penetração no epitélio intestinal do felino, onde sofrerão processo multiplicativo conhecido como esquizogonia, dando origem a vários merozoítas.

 

§   Esquizogonia/esporogonia

A multiplicação por divisão do núcleo (esqizogonia) -> merozoíto -> esquizonte maduro -> rompimento  da  célula  parasitada  libera  os  merozoítos  que  penetrarão  em novas células epiteliais, se transformando após três ou quatro ciclos em formas sexuadas imaturas masculinas e femininas, conhecidas como gametócitos ou gamontes que, após um processo de maturação,  formarão  os  gametas  masculinos  (microgametas)  e femininos (macrogametas). O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto que os microgametas móveis sairão de sua célula indo fecundar o macrogameta, formando o ovo ou zigoto, por proceso de esporogonia. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto, depois, na célula epitelial, formarão uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto, a célula epitelial, em alguns dias, sofrerá rompimento, liberando o oocisto imaturo. Essa forma, através das fezes, alcançará o meio externo e, após um período de cerca de quatro dias, ficará maduro e apresentando dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada.

 §  Fase exclusivamente Assexuada

Esta parte do ciclo resulta na formação de taquizoítos e bradizoítas, que são as únicas formas encontradas em hospedeiros não felinos. A infecção de hospedeiro intermediário pode gerar duas formas teciduais, os cistos e pseudocistos. Como forma infectante para os hospedeiros intermediários, pode ser encontrada a ingestão de oocistos, cistos, pseudocistos e mais raramente de taquizoítas livres, que nos dois casos iniciais liberam por processo de digestão do hospedeiro os trofozoítas respectivos (esporozoítas, bradizoítas  e taquizoítas) que penetram rapidamente na mucosa digestiva, principalmente em nível intestinal, disseminando-se por via hematogênica e/ou linfática. Este estágio invasivo e proliferativo gera a produção principalmente de pseudocistos, produzindo taquizoítas por processo assexuado intracelular, em interior de vacúolo, conhecido  por endogenia (endodiogenia), em que se formam  dois taquizoítas dentro da célula-mãe. Quando se acumulam 8 a 16 taquizoítas, a célula se rompe e novas células são infectadas, ocorrendo tal processo predominantemente na fase aguda da toxoplasmose, ou na reagudização da infecção. Paralelamente e, em menor escala, são produzidos cistos, contendo cada um milhares de trofozoítas, que devido ao fato de se  multiplicarem  lentamente, culminando com fase latente de crescimento, são denominados bradizoítas. O cisto tecidual contendo os bradizoítas resiste integro por longo tempo e, quando se rompe, libera os parasitas, que em função da imunidade celular protetora do hospedeiro, são destruídos em sua maioria, exceto aqueles que penetram em células, gerando novos cistos e pseudocistos, porém causando ciclo restrito de invasão, que por estimularem o sistema imune, são importantes como elementos de reforço de imunidade para seu hospedeiro, dificultando as reinfecções.

 

MECANISMOS DE INFECÇÃO 

§  Passiva-oral:

o   por ingestão de oocisto contido pricipalmente em veículos como água e alimentos, ou secundariamente por ingestão destes presentes em jardins, caixas de areia, latas de lixo ou disseminados mecanicamente por moscas, baratas;

o   por cisto encontrado em carne crua ou mal cozida;

o   por pseudocistos e/ou taquizoítas contidos em carne mal cozida;

o   através de taquizoítas livres em leite;

§  Congênita ou transplacentária:

o   por passagem de  taquizoítas, existindo  a  possibilidade  em cerca de 40% dos fetos podem se infectar com o T. gondii  durante a gravidez, estando a gestante na fase aguda da doença.

 

 

PATOGENIA E REAÇÕES ORGÂNICAS 

O quadro da doença, no homem, varia consideravelmente, sobretudo em função da idade em que se dê a infecção. O número de pessoas com sorologia positiva é significativo, sendo talvez o protozoário mais difundido entre a população humana e em outros animais. Porém, a patogenia na espécie humana parece estar relacionada principalmente aos seguintes fatores: cepa do parasita, resistência do hospedeiro e o modo pelo qual a mesma se infectou. As infecções na sua maioria são adquiridas a partir do trato digestivo e consequentemente os organismos se disseminam pelos linfáticos e pelo sistema porta, com subsequente invasão de vários órgãos e tecidos. Em infecções maciças os taquizoítas em multiplicação podem produzir áreas de necrose em tecidos vitais como o miocárdio, pulmão, fígado, cérebro. Com a evolução de doença, a imunidade do hospedeiro, principalmente mediada por LT, destrói grande número de taquizoítas, quando os pseudocistos se rompem, restando então os bradizoítas no interior dos cistos, que raramente se rompem caracterizando assim a fase crônica da doença que em geral é assintomático, exceto no período de reativações (rompimento dos cistos) em tecidos mais frágeis, ou em estados de imunodeficiência. No caso de haver sintomas, merecem destaque:

§  Febre;

§  Exantema  máculo-papular  (vermelhidão  pelo  corpo  em  forma  de  pequenas  manchas  e pápulas);

§  Cansaço;

§  Dores no corpo;

§  Linfadenopatia, ou seja, ínguas espalhadas pelo corpo;

§  Dificuldade para enxergar que pode evoluir para cegueira;

§  Lesões na retina.

FORMA CONGÊNITA

Mulheres com infecção crônica pelo T. Gondii normalmente não possibilitam infecção transplacentária, por condição imunitária tendo dificuldade de lograrem êxito as reinfecções. Quando existe forma aguda materna, pelo alto número de taquizoitas circulantes, existe significativa chance  de transmissão. Apesar da raridade desta forma de infecção, pela condição de imunodeficiência fisiológica fetal, as formas clínicas são potencialmente graves, o que determina um maior aprofundamento no estudo da mesma. A seguir, veja o ciclo de vida do T. gondii até a infecção intrauterina:

 Ilustração do Ciclo do Toxoplasma gondii (Dubey et al., 1998)

O curso da doença parece depender da idade gestacional em que se deu a infecção e da capacidade de resistência materna.

Risco de Transmissão:

§  Primeiro  Trimestre:  15%  apresenta  repercussões  graves  no  concepto,  óbito  fetal  ou neonatal, sequelas importantes.

§  Segundo trimestre: 25% o recém-nascido apresentará manifestações subclínicas;

§  Terceiro Trimestre: 65% com manifestações sub clínicas (branda ou assintomática) e mais raramente um quadro grave de parasitemia.

O risco se aproxima de 100% se a infecção da genitora ocorre no último mês da gestação; parece depender do fluxo sanguíneo placentário, virulência da cepa do T.gondi, susceptibilidade genética e carga parasitária que atinge a placenta.

Entretanto, mais da metade dos filhos de mães que se infectam durante a gravidez nasceram sem apresentar toxoplasmose congênita. Quando ocorre infecção congênita nesta fase gestacional, a doença apresenta-se com curso subagudo ou crônico, e o parasita invade todos os órgãos, mas prevalecem por seu maior potencial de dano as lesões do sistema nervoso e da retina. Normalmente inicia-se com um processo agudo onde são encontradas as seguintes manifestações clínicas: hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia e mais raramente meninge encefalite.

Esse quadro agudo grave poucas vezes é observado, porque ocorre geralmente durante a vida intrauterina e leva a morte fetal ou ao abortamento. As crianças que sobrevivem, em  geral  apresentam graves anomalias e retardo no desenvolvimento físico e mental. A infecção muitas vezes passa para sua fase subaguda ou crônica, regredindo as alterações viscerais e permanecendo as neuroculares. Evidências da doença podem manifestar-se por ocasião do nascimento ou, mais frequentemente, surgem poucos dias depois, ou decorridos semanas ou meses. 

A síndrome mais característica compreende (Tríade de Feldman):

§  Retinocoroidite

§  calcificações cerebrais

§  hidrocéfalo interno ou microcefalia

Lesões oculares caracterizam-se por edema da retina, graus diversos de degeneração e  de  inflamação, envolvendo as áreas necrosadas. A coroíde  apresenta  alterações  vasculares, hemorragias, infiltrados inflamatórios e edema. Outras alterações oculares também podem estar presentes, como microftalmo, nistagono, estrabismo, irite, ou atrofia óptica.

Entre as manifestações neurológicas estão as alterações psicomotoras, convulsões generalizadas, espasticidade, opistótomo, rigidez da nuca, paralisias. Outras manifestações clínicas decorrem de quadros hepáticos, cardíacos e/ou em qualquer outro sistema.

 

TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA

A maioria dos casos adquiridos na segunda infância ou na idade adulta é assintomática ou não exibe um quadro clínico definido na fase aguda. As adenopatias parecem ser o sinal clínico mais frequente da infecção em adultos onde encontramos em menor escala outros sinais e sintomas como mal-estar, mialgias-cefaleia, anorexia e febre.

Retinocoroidite pode ser consequência ou a única manifestação de uma toxoplasmose confirmada pelos títulos altos nas provas sorológicas. Provavelmente, ela é a sequela tardia de uma infecção congênita. Também podem ocorrer formas graves nos adultos, geralmente encontradas em imunodeficientes.  Há casos clínicos fulminantes e rapidamente fatais, que apresentam febre, mal- estar, dores musculares e articulares, em seu início. Esses casos acompanham-se de prostração, hepatite, esplenite, miocardite e, por vezes, meningite e encefalomielite.

Na maioria dos casos desenvolve-se um quadro clínico de encefalite aguda, que pode ser fatal em poucos dias. A rápida disseminação parasitária determina quadro sistêmico, onde o sistema nervoso central se destaca por sua maior relevância na coordenação das funções orgânicas. A maioria dos pacientes apresenta febre e cefaleia (Dor de cabeça). A alteração das funções cerebrais manifesta-se por confusão, letargia, convulsões, alucinações ou psicose franca, perda de memória ou do conhecimento ou até ao estado de coma. Podem ser encontrados paralelamente os mais variados sinais e sintomas em outros sistemas orgânicos. 

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

 

LABORATÓRIO (exames específicos):

§  Isolamento direto do parasito (não é feito como rotina);

§  Teste de Aglutinação (Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA));

§  ELISA IgM por captura;

§  R.I.F.I. ou ELISA IgG seriada do binômio;

§  IgA sérica;

§  Teste de Avidez IgG;

§  PCR (Reação em Cadeia de Polimerase);

§  Sabin Feldman;

§  Líquor (citologia, bioquímica, avaliação imunológica).

 

As reações mais utilizadas são as que pesquisam Ac parasitários onde se destacam a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), a hemaglutinação e a imunoenzimática (ELISA), porém já que grande parte da população humana é soropositiva para este parasita, o simples encontro de Ac anti-Toxoplasma não é sinônimo de infecção aguda, podendo ser consequência de parasitismo crônico ou de passagem de IgG por placenta nos em crianças até o quarto mês de vida. O encontro de IgM, ao contrário, é reflexo de infecção, por este parasita, de no máximo 1 ano de curso:

§  IgG: a resposta aparece com uma a duas semanas, pico com um a dois meses após a infecção e persiste por toda vida;

§  IgM: aparece com duas semanas, pico em um mês e declina para ficar indetectável em seis a nove meses; não atravessa a placenta e pode haver contaminação com sangue materno portanto repetir em poucos dias o IgM, IgE e IgA;

§  IgA: cai rapidamente, em torno de sete meses. Pode ter maior sensibilidade para neonatos que o IgM;

§  IgE: sobe e desce rapidamente em menos de quatro meses.

BIOIMAGEM:

§  Raio-X de ossos do crânio;

§  Ultrassonografia de crânio;

§  Tomografia Computadorizada de crânio;

§  Raio-X de tórax;

§  Ecocardiograma.

 

OUTROS:

§  Estudo anatomopatológico da Placenta;

§  Oftalmoscopia;

§  Audiometria;

§  Hemograma com Perfil hepático e renal.

 

TRATAMENTO

§  O tratamento não é necessário para pessoas saudáveis e que não estejam grávidas;

§  Para mulheres grávidas e pessoas com deficiência do sistema imunológico, o tratamento deve ser feito com pirimetamina, sulfadiaziana e ácido folínico durante quatro semanas;

§  Clindamicina em adição a esses agentes é utilizada para tratamento da toxoplasmose ocular;

§  Espiramicina é usada em gestantes para prevenir a infecção placentária;

§  Em caso de pacientes soropositivos, o tratamento é indispensável, pois a forma disseminada da doença pode envolver retina, pulmões, cérebro, pele, músculos, fígado e coração. Pacientes com Aids requerem tratamento e atenção especial para controlar a progressão da depressão imunológica associada à doença.

 

PROFILAXIA

§  Em função das peculiaridade biológicas discutidas acima, a profilaxia da toxoplasmose é de difícil execução, porém, é viável a promoção de medidas que possibilitam a redução de risco de  transmissão, principalmente utilizadas, nos casos de gestações onde são encontrados soro- negatividade e em estados de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS). As principais medidas gerais  de controle desta Parasitose são:

§  Exame e acompanhamento sorológico para T. gondii  pré-nupcial;

§  Avaliação sorológica pré-gestacional;

§  Triagem sorológica no primeiro trimestre e mensal nas gestantes susceptíveis;

§  Tratar gestantes infectadas;

§  Triagem neonatal;

§  Investigar recém nascidos de mães soropositivas para HIV;

§  Evitar o consumo de carne crua ou mal cozida de porco, carneiro, boi (aves e ovos sendo de menor significado), com consequente cozimento das mesmas, ou salgagem das mesmas ou tratamento com nitrato;

§  Lavar  mãos  após  manipular  alimentos  crus,  após  manipular  terra,  tanques  de  areia, contato com gatos, cujo pelos podem estar retidos oocistos que amadurecem em poucos dias;

§  Gatos domésticos devem receber alimentos secos, enlatados ou fervidos e deve-se evitar, na  medida  do  possível,  que  cacem  e  comam  carniças;  devendo  regularmente  serem submetidos  a  exames  coproparasitalógicos  para  pesquisa  de  oocistos  de T. gondii,  principalmente os mais jovens;

§  Evitar contato com gatos vadios ou desconhecidos;

§  As fezes dos gatos e o material de forração de seu leito devem ser eliminados diariamente, antes que os oocistos tenham tempo para embrionar; não envolvendo gestantes nestas tarefas;

§  Tanques de areia devem ser cobertos quando fora de uso pelas crianças;

 

BIBLIOGRAFIA

§  http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/25gestacao_alto_risco.pdf

§  http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf

§  http://drauziovarella.com.br/letras/t/toxoplasmose/ 

§  http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/Toxoplasma_gondii.htm 

§  http://www.icb.ufmg.br/biq/prodap/2000/toxo/ciclo%20de%20vida.html 

§  http://www.sbp.com.br/pdfs/TOXOPLASMOSE_congenita-LM-SBP16.pdf

§ http://www.sjc.sp.gov.br/media/76972/toxoplasmose%20e%20a%20gesta%C3%A7%C3%A3o.pdf 

§  https://jornal.usp.br/wp-content/uploads/2019/10/20191003_00_olho-toxoplasmose.jpg

§  https://andreiatorres.com/blog/2017/11/17/saiba-como-evitar-a-toxoplasmose