Resistência aos fármacos bacteriano

A Política Nacional de Medicamentos define o Uso Racional de Medicamentos (URM) como o processo que compreende a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis, bem como a dispensação em condições adequadas e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (Brasil, 2001a)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (Nairóbi, Quênia, 1985), entende-se que há uso racional de medicamentos quando pacientes recebem medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.

Segundo Nascimento (2003), existem problemas de uso desnecessário de antibióticos e emprego do medicamento em dosagem inadequada. Por outro lado, é comum acontecer a falsa impressão de que a doença desaparece após o uso das primeiras doses do medicamento, fato que muitas vezes motiva a interrupção do tratamento, permitindo a proliferação das bactérias e muitas vezes favorecendo a ocorrência de uma superinfecção. 

Neste sentido Nicolini et al. (2008) advertem que os usuários precisam ser informados sobre o diagnóstico e o curso do tratamento até o seu término, pois do contrário estarão comprometendo a adesão à terapia e cada vez mais doenças serão reincidentes, além de contribuir para o aumento da resistência bacteriana. Feitosa (2006) ressalta que o usuário deve ser alertado sobre os efeitos colaterais esperados, uma vez que alimentos, bebidas e/ou outros fármacos podem interferir na biodisponibilidade do medicamento e comprometer a eficiência da terapêutica. O autor destaca, por outro lado, o papel dos profissionais de saúde, sobretudo do farmacêutico, que deverá fazer as devidas orientações para que o paciente faça um bom uso do medicamento e consequentemente tenha êxito na sua terapêutica.

O uso indiscriminado de antimicrobianos exerce uma enorme pressão seletiva para a manutenção e ampliação da resistência bacteriana. O uso extenso de antimicrobianos é seguido de frequência aumentada de bactérias resistentes que passam a se disseminar em conseqüência de medidas insuficientes de prevenção de infecções. Embora não se possa eliminar o uso de antimicrobianos, a administração racional desses agentes não apenas exige uma seleção criteriosa do antimicrobiano e da duração da terapia, como também sua indicação apropriada (ANVISA).

A resistência ao antibiótico nas bactérias dissemina-se de três maneiras (RANG & DALE 2011):

• Pela transferência da bactéria entre as pessoas; 
• Pela transferência dos genes da resistência entre as bactérias: (usualmente no plasmídeo); 
• Pela transferência dos genes de resistência entre os elementos genéticos no interior da bactéria, nos transpósons. 

O Staphylococcus aureus é considerado um patógeno humano oportunista e freqüentemente está associado a infecções adquiridas na comunidade e no ambiente hospitalar. As infecções mais comuns envolvem a pele (celulite, impetigo) e feridas em sítios diversos.

Algumas infecções por S. aureus são agudas e podem disseminar para diferentes tecidos e provocar focos metastáticos. Episódios mais graves, como bacteremia, pneumonia, osteomielite, endocardite, miocardite, pericardite e meningite, também podem ocorrer.

A resistência à penicilina foi detectada logo após o início de seu uso na década de 40. Essa resistência era mediada pela aquisição de genes que codificavam enzimas, inicialmente conhecidas como penicilinases, e agora chamadas β-lactamases. Na década de 1950, a produção de penicilinases pelos S. aureus passou a predominar nas cepas isoladas de pacientes hospitalizados.

Em 1960, a meticilina foi lançada no mercado como alternativa terapêutica para cepas produtoras de penicilinase, uma vez que essa droga não sofre ação dessa enzima. Porém, já em 1961, relatos de cepas também resistentes à meticilina passaram a ser descritos e foram identificados os denominados Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA).

Em 2010 foi proibida no país a venda de antibióticos sem prescrição médica. A decisão foi tomada em consequência do uso indiscriminado desses medicamentos, que contribui para o aumento da resistência de microorganismos e pode diminuir a eficácia dos tratamentos. Entrou em vigor com a Resolução RDC 44, de 26 de outubro de 2010, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O uso irracional ou inadequado de medicamentos é um dos maiores problemas em nível mundial. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ​​ou vendidos de forma inadequada, e que metade de todos os pacientes não os utiliza corretamente. O uso excessivo, indevido ou o sub uso de medicamentos resulta em riscos para a saúde, além de desperdício de recursos financeiros.

A automedicação traz riscos à saúde, pois a ingestão de substâncias de forma inadequada pode causar reações como dependência, intoxicação e até a morte. Pode, também, agravar doenças, já que a utilização de medicamentos sem a informação adequada pode esconder determinados sintomas. Além disso, há o risco da combinação errada de substâncias, que pode anular ou potencializar o efeito da outra. 

É necessário contar com um profissional (médico, dentista...) que prescreva adequadamente e com o farmacêutico para orientar e tirar dúvidas sobre a utilização adequada dos medicamentos.

FONTE:

• USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: Responsabilidade de Prescritores, Usuários e Dispensadores - http://www.crf-mt.org.br/arqs/materia/1359_a.pdf 
• http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mecanismos.htm 
• Uso racional de medicamentos - Ministério da Saúde. http://www.bvsms.saude.gov.br/bvs/premio_medica/oque.php 
• Cartilha para a promoção do uso racional de medicamentos: bvsms.saude.gov.br/bvs/.../cartilha_promocao_uso_racional_medicamentos.pdf 
• Portaria nº 1.555 de 27 de junho de 2007 - Institui o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos. 
• Portaria no- 2.072, de 17 de setembro de 2012 - Altera a Portaria nº 1.533/GM/MS, de 8 de julho de 2009, que institui o Prêmio Nacional de Incentivo à Promoção do Uso Racional de Medicamento

Seleção: Ciclo da assistência farmacêutica

Assistência Farmacêutica é um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Portaria GM n° 3916/98-Política Nacional de Medicamentos).

O Ciclo da Assistência Farmacêutica é um sistema constituído pelas etapas de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação, com suas interfaces nas ações da atenção a saúde.

SELEÇÃO 

A seleção constitui o ponto de partida, sendo, portanto, uma atividade fundamental. A seleção é um processo de escolha de medicamentos eficazes e seguros, imprescindíveis ao atendimento das necessidades de uma dada população, tendo como base às doenças prevalentes, com a finalidade de garantir uma terapêutica medicamentosa de qualidade nos diversos níveis de atenção a saúde. Deve estar fundamentada em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos como, também, na estrutura dos serviços de saúde. É um processo dinâmico e participativo, que precisa ser bem articulado e envolver um número representativo de profissionais da área da saúde.

Vantagens

1. Possibilitar maior eficiência no gerenciamento do Ciclo da Assistência Farmacêutica. 
2. Disponibilizar medicamentos eficazes e seguros, voltados para as necessidades da população. 
3. Contribuir para promoção do uso racional de medicamentos. 
4. Racionalizar custos e possibilitar maior otimização dos recursos disponíveis. 
5. Permitir a uniformização de condutas terapêuticas, disciplinando o seu uso. 
6. Facilitar o fluxo de informações. 
7. Propiciar melhores condições para prática da farmacovigilância. 
8. Desenvolver e facilitar o estabelecimento de ações educativas para prescritores, dispensadores e usuários. 

Estratégias

1. Sensibilizar o gestor para a importância da seleção. A elaboração e a execução de uma seleção requerem decisão e apoio político do gestor. Para tanto, devem-se apresentar argumentos técnicos, que demonstrem a importância de uma Relação de Medicamentos Essenciais - RME mediante análise das prescrições na rede de saúde, número de itens de medicamentos, gastos efetuados/mês, dados de consumo e demanda, situação de saúde local, entre outras informações relevantes, para a racionalização do uso de medicamentos e da utilização dos recursos financeiros disponíveis. 
2. Buscar o apoio dos profissionais de saúde. Envolver o número mais representativo possível de profissionais de saúde, para que a Relação de Medicamentos seja referendada.
3. Levantar as informações necessárias ao desenvolvimento do trabalho. 

• Situação de saúde local (dados de morbimortalidade por grupo populacional, faixa etária, prevalência e incidência das doenças). 
• Medicamentos mais utilizados, demanda e custos. 
• Referências bibliográficas para subsidiar o processo de trabalho, utilizando, por exemplo, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename, a Relação Estadual de Medicamentos Essenciais - Resme e outras.

Etapas

1. Constituir Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT, por meio de instrumento legal, para legitimar o processo, envolvendo os profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiros e dentistas) e estabelecendo normas e critérios para o seu funcionamento (Estatuto). 
2. Estabelecer critérios para: a inclusão e exclusão de medicamentos; os medicamentos de uso restrito (exemplo: psicofármacos e antimicrobianos); a prescrição e a dispensação; a periodicidade da revisão. Obs: Somente incluir medicamentos se comprovada a vantagem em relação aos medicamentos já selecionados. 
3. Identificar referências bibliográficas e disponibilizar material para subsidiar a execução dos trabalhos. 
4. Selecionar os medicamentos de acordo com o perfil epidemiológico local 
5. Priorizar os medicamentos considerados básicos e indispensáveis para atender à maioria dos problemas de saúde da população.
6. Comparar custo/tratamento. 
7. Analisar as informações levantadas e definir o elenco de medicamentos que irá constituir a RME. 
8. Relacionar os medicamentos por grupo terapêutico, utilizando a denominação genérica e especificações (concentração, forma farmacêutica e apresentação). 
9. Promover fórum de discussão para submeter a RME à apreciação dos demais profissionais de saúde da rede, que não tenham participado diretamente do processo. 
10. Estruturar a apresentação da RME, definindo a forma e tipos de anexos a serem incluídos (formulários, portarias, legislação e informações complementares). 
11. Publicar, divulgar, distribuir. 
12. Avaliar a utilização na rede de saúde. Reconhecendo a importância da seleção para definição de uma Política de Medicamentos, a Organização Mundial da Saúde elaborou e publicou no Relatório Técnico n° 615, de 1997, critérios técnicos a serem observados na seleção de medicamentos, entre os quais: 

• Utilizar a Denominação Comum Brasileira - DCB ou a Denominação Comum Internacional - DCI. 

• Selecionar medicamentos que possuam eficácia e segurança terapêutica comprovadas. 

• Observar: disponibilidade no mercado; menor risco/benefício; menor custo/tratamento; maior estabilidade e propriedade farmacocinética mais favorável; apresentação de melhor comodidade de uso para o paciente; facilidade de armazenamento.

Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT 

Instância colegiada, de caráter consultivo e deliberativo, que tem por finalidade assessorar ao gestor e equipe de saúde em assuntos referentes a medicamentos. 

A composição da Comissão vai depender da disponibilidade dos recursos humanos existentes. Recomenda-se contar com médicos, farmacêuticos, enfermeiros, dentistas, entre outros profissionais de saúde.

As funções de uma CFT vão além das atividades de seleção de medicamentos e da elaboração do Formulário Terapêutico. Deve atuar de forma permanente em diversas atividades, tais como:

• Assessorar a Gerência de Assistência Farmacêutica nos assuntos referentes a medicamentos. 
• Produzir material informativo sobre medicamentos. 
• Validar protocolos terapêuticos. 
• Desenvolver ações educativas. 
• Promover e apoiar programa de educação continuada.

Formulário Terapêutico: Documento com informações científicas sobre os medicamentos selecionados, extraídas de fontes seguras e atualizadas, visando subsidiar os profissionais de saúde na prescrição e dispensação dos medicamentos da RME. 

Estas informações se dividem em: 

• Informações terapêuticas e farmacológicas – manifestações gerais das doenças, descrição do medicamento, características farmacológicas do medicamento, indicação, contra-indicação, precauções, posologia, via de administração, duração do tratamento, interações, efeitos adversos. 
• Informações farmacêuticas - nome genérico, grupo terapêutico, forma farmacêutica, concentração, apresentação; recomendações gerais quanto à prescrição, dispensação e cuidados com os medicamentos.

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais − Rename: é o documento oficial de referência nacional. Integram o elenco dos medicamentos essenciais aqueles produtos considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população. A referência nacional serve de parâmetro para os estados e municípios selecionarem seus medicamentos. 

Sugestão de alguns indicadores: 

• Percentual de redução no número de especialidades farmacêuticas, após implantação da Relação de Medicamentos Essenciais - RME. 
• Percentual de redução dos custos por tratamento. 
• Percentual dos profissionais que prescrevem pela RME. 
• Percentual de prescrição pela RME

REFERÊNCIAS

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica. Assistência Farmacêutica: instruções técnicas para a sua organização / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica - Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Retirado de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_15.pdf