TOXOPLASMOSE
§
Agente etiológico: Protozoário Toxoplasma gondii (T.G.), coccídeo intracelular encontrado nas fezes dos gatos e outros felinos.
§
Hospedeiro definitivo: felinos
§
Hospedeiro intermediário: Homem
§ Período de incubação:
o
de 10 a 23 dias quando a infecção provém da ingestão de carne mal cozida;
o
de 5 a 20 dias em uma infecção associada a gatos.
CLASSIFICAÇÃO
TAXONÔMICA DO PARASITA
§ Reino: Protista
§ Filo: Apicomplexa
§ Classe:
Conoidasida
§ Subclasse:
Coccidia
§ Ordem:
Eucoccidiorida
§ Família
Sarcocystidae
§ Gênero:
Toxoplasma
§ Espécie:
Toxoplasma gondii
EPIDEMIOLOGIA
É cosmopolita, encontrada em grande número
de animais domésticos e silvestres, dentre
os quais podem ser citados o cão, o gato, o coelho, o porco, o carneiro, o boi, além
de ratos, pombos
e outras aves domésticas, mas enquanto os animais que se comportam como hospedeiros intermediários de
T. gondii ao serem caçados
ou consumidos pelos
carnívoros, só infectam a um ou poucos predadores, os hospedeiros definitivos (felinos) conseguem, através da contaminação do solo (20
gramas de fezes podem conter 10 a 100 mil oocistos), multiplicar enormemente a dispersão e consequentemente as fontes de infecção. A dispersão desse
material pela chuva,
pelo vento ou pela fauna
coprófaga, pode representar alto potencial de disseminação da toxoplasmose.
MORFOLOGIA
§ Oocisto: Se constitui na forma de resistência de meio exterior, sendo produzido no interior
do
tecido enteroepitelial de felinos, que não apresentam imunidade protetora
significativa. Após destruição da barreira tecidual intestinal, alcança
a luz intestinal sendo em seguida eliminado com as fezes. Normalmente, se
encontram não esporulados na fase inicial de meio exterior, apresentando uma ou
duas massas blásticas denominadas esporoblastos (oocisto imaturo). Estas
estruturas dão origem a esporocistos,
contendo cada uma quatro esporozoitas, caracterizando o oocisto
maduro que é o estágio infectante.
§ Pseudocisto: É a estrutura formada pela multiplicação no interior de células do organismo,
tendo como limitante das mesmas a membrana celular
do hospedeiro, as formas
produzidas por endogenia são conhecidas como taquizoítas, pela sua rápida
multiplicação, sendo a forma de maior atividade do protozoário. É encontrado
principalmente na fase aguda da infecção, sendo pouco resistentes ao suco
gástrico, porém tem capacidade limitada de transmissão.
§ Cisto: Esta estrutura de resistência intratecidual, se apresenta com membrana produzida
pelo parasita, que paulatinamente ao crescimento, gera
aumento do tamanho desta membrana. Em seu interior, trofozoitas crescem lentamente até atingir grande
número, que pode chegar a mais de mil, permanecendo a partir daí em fase
estacionária. Este crescimento lento fez com que fossem denominados de
bradizoitas. Sua produção é iniciada já na fase inicial
da infecção, porém, em razão da destruição dos taquizoítas em fase
onde surge a resistência do hospedeiro, serão as únicas
formas encontradas em fase
crônica em várias localizações onde se
destacam tecido muscular, sistema nervoso, globo ocular e tecido celular subcutâneo.
CICLO VITAL
§
Fase Sexuada (Hosp. definitivo)
Esta
fase está limitada aos felinos não imunes,
que são os
únicos hospedeiros em que o T. gondii
completar todo seu complexo
ciclo vital, particularmente nas comunidades humanas temos os gatos. Os demais animais (outros mamíferos e aves) não podem manter senão as
fases assexuadas do ciclo e, portanto, desempenham o papel do hospedeiro
intermediário, transmitindo a
infecção apenas quando sua carne serve para a alimentação de outros animais,
inclusive o do homem/, ou quando o fazem por via congênita. Os felinos
infectam-se por ingestão de animais parasitados por T. gondii
geralmente roedores, cujos tecidos contêm taquizoítas ou bradizoítas ou por ingestão de oocistos. Após ingestão de esporozoítas, bradizoítas ou
taquizoítas, ocorre penetração no epitélio intestinal do felino, onde sofrerão
processo multiplicativo conhecido como esquizogonia, dando origem a vários
merozoítas.
§ Esquizogonia/esporogonia
A multiplicação por divisão do núcleo (esqizogonia)
-> merozoíto -> esquizonte maduro -> rompimento
da célula parasitada libera os merozoítos
que penetrarão em novas células epiteliais, se transformando após três ou
quatro ciclos em formas sexuadas imaturas masculinas e femininas, conhecidas como gametócitos ou gamontes que, após um processo de maturação, formarão os
gametas masculinos
(microgametas) e femininos
(macrogametas). O macrogameta permanecerá dentro
de uma célula epitelial, enquanto
que os microgametas móveis
sairão de sua célula indo fecundar o macrogameta, formando
o ovo ou zigoto,
por proceso de esporogonia. Este evoluirá
dentro do epitélio, formando uma
parede externa dupla, dando origem ao oocisto, depois, na célula epitelial, formarão
uma parede externa
dupla, dando origem
ao oocisto, a célula epitelial, em alguns dias,
sofrerá rompimento, liberando o oocisto imaturo. Essa forma, através das fezes,
alcançará o meio externo e, após um período de cerca de quatro dias, ficará
maduro e apresentando dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada.
§
Fase exclusivamente Assexuada
Esta parte do
ciclo resulta na formação de taquizoítos e bradizoítas, que são as únicas
formas encontradas em hospedeiros não felinos. A infecção de hospedeiro
intermediário pode gerar duas formas teciduais, os cistos e pseudocistos. Como
forma infectante para os hospedeiros intermediários, pode ser encontrada a
ingestão de oocistos, cistos, pseudocistos e mais raramente de taquizoítas
livres, que nos dois casos iniciais liberam por processo de digestão do
hospedeiro os trofozoítas respectivos (esporozoítas, bradizoítas e taquizoítas) que penetram rapidamente na mucosa digestiva, principalmente em nível
intestinal, disseminando-se por via hematogênica e/ou linfática. Este estágio invasivo e proliferativo gera a produção
principalmente de pseudocistos, produzindo taquizoítas por processo assexuado intracelular, em
interior de vacúolo, conhecido por endogenia (endodiogenia), em que se formam dois taquizoítas dentro da célula-mãe. Quando
se acumulam 8 a 16 taquizoítas, a célula se rompe
e novas células são infectadas, ocorrendo tal processo predominantemente na fase aguda da toxoplasmose, ou na
reagudização da infecção. Paralelamente e, em menor escala, são produzidos
cistos, contendo cada um milhares de trofozoítas, que devido ao fato de se multiplicarem
lentamente, culminando com
fase latente de crescimento, são denominados bradizoítas. O cisto tecidual contendo os bradizoítas resiste integro por longo tempo
e, quando se rompe, libera os parasitas, que em função da imunidade celular
protetora do hospedeiro, são destruídos em sua maioria, exceto aqueles que
penetram em células, gerando novos cistos e pseudocistos, porém causando ciclo
restrito de invasão, que por estimularem o sistema imune, são importantes como
elementos de reforço de imunidade para seu hospedeiro, dificultando as
reinfecções.
MECANISMOS DE
INFECÇÃO
§ Passiva-oral:
o
por ingestão de oocisto contido
pricipalmente em veículos como água e alimentos, ou secundariamente por
ingestão destes presentes em jardins, caixas
de areia, latas de lixo ou
disseminados mecanicamente por moscas, baratas;
o
por cisto encontrado em carne crua ou mal cozida;
o
por pseudocistos e/ou
taquizoítas contidos em carne mal cozida;
o
através de taquizoítas livres em leite;
§ Congênita ou transplacentária:
o
por passagem
de taquizoítas,
existindo a possibilidade
em cerca de 40% dos fetos podem se infectar com o T. gondii durante a gravidez, estando a
gestante na fase aguda da doença.
PATOGENIA E REAÇÕES
ORGÂNICAS
O quadro da
doença, no homem, varia consideravelmente, sobretudo em função da idade em que
se dê a infecção. O número de pessoas com sorologia positiva é significativo,
sendo talvez o protozoário mais difundido entre a população humana e em outros
animais. Porém, a patogenia na espécie humana parece estar relacionada
principalmente aos seguintes fatores: cepa do parasita, resistência do hospedeiro
e o modo pelo qual a mesma se infectou. As infecções na sua maioria são
adquiridas a partir do trato digestivo e consequentemente os organismos se
disseminam pelos linfáticos e pelo sistema porta, com subsequente invasão de
vários órgãos e tecidos. Em infecções maciças os taquizoítas em multiplicação
podem produzir áreas de necrose em tecidos vitais como o miocárdio, pulmão,
fígado, cérebro. Com a evolução de doença, a imunidade do hospedeiro,
principalmente mediada por LT, destrói grande número de taquizoítas, quando os
pseudocistos se rompem, restando então os bradizoítas no interior dos cistos,
que raramente se rompem caracterizando assim a fase crônica da doença que em
geral é assintomático, exceto no período de reativações (rompimento dos cistos)
em tecidos mais frágeis, ou em estados de imunodeficiência. No caso de haver sintomas, merecem destaque:
§
Febre;
§
Exantema máculo-papular (vermelhidão pelo corpo em forma de pequenas manchas e pápulas);
§
Cansaço;
§
Dores no corpo;
§
Linfadenopatia, ou seja, ínguas
espalhadas pelo corpo;
§
Dificuldade para enxergar que pode evoluir para cegueira;
§ Lesões na retina.
FORMA CONGÊNITA
Mulheres com infecção
crônica pelo T. Gondii normalmente não possibilitam infecção
transplacentária, por condição imunitária tendo dificuldade de lograrem êxito
as reinfecções. Quando existe forma aguda materna, pelo alto número de
taquizoitas circulantes, existe significativa chance de transmissão. Apesar da raridade desta
forma de infecção, pela condição de imunodeficiência fisiológica fetal, as
formas clínicas são potencialmente graves, o que determina um maior
aprofundamento no estudo da mesma. A seguir, veja o ciclo de vida do T. gondii
até a infecção intrauterina:
Ilustração do Ciclo do Toxoplasma gondii (Dubey et al., 1998)
O curso da doença
parece depender da idade gestacional em que se deu a infecção e da capacidade
de resistência materna.
Risco de Transmissão:
§ Primeiro Trimestre: 15% apresenta
repercussões graves no concepto, óbito fetal ou neonatal, sequelas importantes.
§
Segundo trimestre: 25% o recém-nascido apresentará manifestações subclínicas;
§ Terceiro Trimestre: 65% com manifestações sub
clínicas (branda
ou
assintomática) e mais
raramente um quadro grave de parasitemia.
O risco se
aproxima de 100% se a infecção da genitora ocorre no último mês da gestação;
parece depender do fluxo sanguíneo placentário, virulência da cepa do T.gondi,
susceptibilidade genética e carga parasitária que atinge a placenta.
Entretanto, mais
da metade dos filhos de mães que se infectam durante a gravidez nasceram sem
apresentar toxoplasmose congênita. Quando ocorre infecção congênita nesta fase
gestacional, a doença apresenta-se com curso subagudo ou crônico, e o parasita
invade todos os órgãos, mas prevalecem por seu maior potencial de dano as
lesões do sistema nervoso e da retina. Normalmente inicia-se com um processo
agudo onde são encontradas as seguintes manifestações clínicas:
hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia e mais raramente meninge
encefalite.
Esse quadro agudo
grave poucas vezes é observado, porque ocorre geralmente durante a vida
intrauterina e leva a morte fetal ou
ao abortamento. As crianças que
sobrevivem, em geral
apresentam graves anomalias e retardo no desenvolvimento físico e
mental. A infecção muitas vezes passa para sua fase subaguda ou crônica,
regredindo as alterações viscerais e permanecendo as neuroculares. Evidências da doença podem manifestar-se por ocasião do nascimento ou, mais
frequentemente, surgem poucos dias depois, ou decorridos semanas ou meses.
A
síndrome mais característica compreende (Tríade de Feldman):
§ Retinocoroidite
§ calcificações
cerebrais
§ hidrocéfalo
interno ou microcefalia
Lesões oculares
caracterizam-se por edema da retina, graus diversos de degeneração e de
inflamação, envolvendo as áreas necrosadas.
A coroíde apresenta alterações vasculares, hemorragias, infiltrados
inflamatórios e edema. Outras alterações oculares também podem estar presentes, como microftalmo, nistagono, estrabismo, irite, ou atrofia óptica.
Entre as
manifestações neurológicas estão as alterações psicomotoras, convulsões
generalizadas, espasticidade, opistótomo, rigidez da nuca, paralisias. Outras
manifestações clínicas decorrem de quadros hepáticos, cardíacos e/ou em
qualquer outro sistema.
TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA
A maioria dos
casos adquiridos na segunda infância ou na idade adulta é assintomática ou não
exibe um quadro clínico definido na fase aguda. As adenopatias parecem ser o
sinal clínico mais frequente da infecção em adultos onde encontramos em menor
escala outros sinais e sintomas como mal-estar,
mialgias-cefaleia, anorexia e febre.
Retinocoroidite pode ser consequência ou a
única manifestação de uma toxoplasmose confirmada pelos títulos altos nas
provas sorológicas. Provavelmente, ela é a sequela tardia de uma infecção
congênita. Também podem ocorrer formas graves nos adultos, geralmente
encontradas em imunodeficientes. Há casos clínicos fulminantes e
rapidamente fatais, que apresentam febre, mal- estar, dores musculares e articulares,
em seu início. Esses casos acompanham-se de prostração, hepatite, esplenite,
miocardite e, por vezes, meningite e encefalomielite.
Na maioria dos casos desenvolve-se um quadro clínico de encefalite
aguda, que pode ser fatal em poucos dias. A rápida disseminação parasitária
determina quadro sistêmico, onde o sistema nervoso central se destaca por sua
maior relevância na coordenação das funções orgânicas. A maioria dos pacientes
apresenta febre e cefaleia (Dor de cabeça). A alteração das
funções cerebrais manifesta-se por confusão, letargia, convulsões, alucinações
ou psicose franca, perda de memória ou do conhecimento ou até ao estado de
coma. Podem ser encontrados paralelamente os mais variados sinais e sintomas em
outros sistemas orgânicos.
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
LABORATÓRIO (exames específicos):
§
Isolamento direto do parasito (não é feito como rotina);
§
Teste de Aglutinação (Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA));
§
ELISA IgM por captura;
§
R.I.F.I. ou ELISA IgG seriada do binômio;
§
IgA sérica;
§
Teste de Avidez IgG;
§
PCR (Reação em Cadeia de Polimerase);
§
Sabin Feldman;
§ Líquor (citologia, bioquímica,
avaliação imunológica).
As reações mais
utilizadas são as que pesquisam Ac parasitários onde se destacam a Reação de
Imunofluorescência Indireta (RIFI), a hemaglutinação e a imunoenzimática
(ELISA), porém já que grande parte da população humana é soropositiva para este parasita,
o simples encontro de Ac anti-Toxoplasma
não é sinônimo de infecção aguda, podendo ser consequência de parasitismo
crônico ou de passagem de IgG por placenta nos em crianças
até o quarto mês de vida. O encontro de IgM, ao contrário, é reflexo de infecção, por
este parasita, de no máximo 1 ano de curso:
§ IgG: a resposta aparece com uma a duas semanas, pico com um a dois meses após a infecção e persiste por toda vida;
§ IgM: aparece com duas semanas,
pico
em um mês e declina
para ficar indetectável em seis a
nove
meses; não atravessa a placenta e pode haver contaminação com sangue materno
portanto repetir em poucos dias o IgM, IgE e IgA;
§
IgA: cai rapidamente, em torno
de sete meses. Pode ter maior sensibilidade para neonatos que o IgM;
§ IgE: sobe e desce rapidamente em menos de quatro meses.
BIOIMAGEM:
§
Raio-X de ossos do crânio;
§
Ultrassonografia de crânio;
§
Tomografia Computadorizada de crânio;
§
Raio-X de tórax;
§ Ecocardiograma.
OUTROS:
§
Estudo anatomopatológico da Placenta;
§
Oftalmoscopia;
§
Audiometria;
§ Hemograma com Perfil hepático
e renal.
TRATAMENTO
§ O tratamento não
é necessário para pessoas saudáveis e que não estejam grávidas;
§ Para mulheres
grávidas e pessoas com deficiência do sistema imunológico, o tratamento deve
ser feito com pirimetamina,
sulfadiaziana e ácido folínico durante quatro semanas;
§ Clindamicina em adição a
esses agentes é utilizada para tratamento da toxoplasmose ocular;
§ Espiramicina é usada em
gestantes para prevenir a infecção placentária;
§ Em caso de
pacientes soropositivos, o tratamento é indispensável, pois a forma disseminada
da doença pode envolver retina, pulmões, cérebro, pele, músculos, fígado e
coração. Pacientes com Aids requerem tratamento e atenção especial para
controlar a progressão da depressão imunológica associada à doença.
PROFILAXIA
§ Em função das
peculiaridade biológicas discutidas acima, a profilaxia da toxoplasmose é de
difícil execução, porém, é viável a promoção de medidas que possibilitam a
redução de risco de transmissão,
principalmente utilizadas, nos casos de gestações onde são encontrados soro-
negatividade e em estados de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS). As
principais medidas gerais de controle
desta Parasitose são:
§
Exame e acompanhamento sorológico para T. gondii pré-nupcial;
§
Avaliação sorológica pré-gestacional;
§
Triagem sorológica no primeiro trimestre e mensal nas gestantes susceptíveis;
§
Tratar gestantes infectadas;
§
Triagem neonatal;
§
Investigar recém nascidos de mães soropositivas para HIV;
§ Evitar o consumo de carne crua ou mal cozida de porco, carneiro, boi
(aves e ovos sendo de menor significado), com consequente cozimento das mesmas, ou
salgagem das mesmas ou tratamento com nitrato;
§ Lavar mãos após manipular alimentos crus, após manipular terra, tanques de areia, contato
com gatos, cujo pelos podem estar retidos oocistos que amadurecem em poucos dias;
§ Gatos domésticos devem receber alimentos secos, enlatados ou fervidos e deve-se evitar, na medida do possível, que cacem
e
comam
carniças;
devendo
regularmente
serem submetidos
a
exames
coproparasitalógicos
para
pesquisa
de
oocistos
de T. gondii, principalmente
os mais jovens;
§
Evitar contato com gatos vadios ou desconhecidos;
§ As fezes dos gatos e o material de forração de seu leito devem ser eliminados diariamente, antes que os oocistos tenham tempo
para embrionar; não envolvendo gestantes nestas tarefas;
§
Tanques de areia devem ser cobertos quando fora de uso pelas crianças;
BIBLIOGRAFIA
§ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/25gestacao_alto_risco.pdf
§ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
§ http://drauziovarella.com.br/letras/t/toxoplasmose/
§ http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/Toxoplasma_gondii.htm
§ http://www.icb.ufmg.br/biq/prodap/2000/toxo/ciclo%20de%20vida.html
§ http://www.sbp.com.br/pdfs/TOXOPLASMOSE_congenita-LM-SBP16.pdf
§ http://www.sjc.sp.gov.br/media/76972/toxoplasmose%20e%20a%20gesta%C3%A7%C3%A3o.pdf
§ https://jornal.usp.br/wp-content/uploads/2019/10/20191003_00_olho-toxoplasmose.jpg
§ https://andreiatorres.com/blog/2017/11/17/saiba-como-evitar-a-toxoplasmose
